趙玉君 王東穎 董秋立 王忠明 胡 靖 馬瀟瀟 劉少云 孔立茶 張海濤 支立梅

(華北石油管理局總醫(yī)院心內(nèi)二科，河北 任丘 062552)

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入(PCI)圍術(shù)期使用血小板糖蛋白(GP)Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑(GPI)可以減少主要心臟不良事件發(fā)生。有研究證實STEMI患者從急診室即開始經(jīng)靜脈給予負荷劑量GPI可以改善造影結(jié)果〔1〕，最近研究發(fā)現(xiàn)急性冠狀動脈綜合征患者在導管室完成冠狀動脈造影后冠狀動脈內(nèi)給予負荷劑量依非巴肽可以增加局部藥物濃度，增加血小板抑制率，可能獲得更好的臨床結(jié)果〔2〕。GPIs在直接PCI圍術(shù)期具體應用時機、給藥方式目前仍無定論。老年STEMI由于高齡，高出血風險及伴隨疾病多等原因，在再灌注治療時多選擇PCI，但高齡患者在直接PCI圍術(shù)期應用替羅非班的具體時機、方法仍存在較大爭論。目前尚缺乏在這部分患者中GPI對造影結(jié)果和左室功能的研究。

1 資料與方法

1.1入選和排除標準 入選標準：①入院前12 h有典型急性心肌梗死癥狀；②符合行直接PCI的條件；③年齡>60歲；④心電圖表現(xiàn)相鄰導聯(lián)ST抬高0.1 mv。⑤簽署知情同意書。排除標準：之前有心肌梗死病史;曾經(jīng)行PCI術(shù)或者冠狀動脈旁路移植術(shù)；左束支傳導阻滯；出血素質(zhì)； 入院時曾經(jīng)因為本次病變行溶栓治療；近期腦梗死；未控制的高血壓；近期外科手術(shù)； 近期口服抗凝藥物或者已知對替羅非班、阿司匹林、氯吡格雷或者肝素有禁忌證。

1.2方法 符合條件的患者入選后隨機平均將患者分為上游靜脈組：在急診室開始經(jīng)靜脈使用替羅非班和下游冠狀動脈組導管室在診斷性冠狀動脈造影結(jié)束后經(jīng)指引導管冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班。替羅非班的使用劑量為10 μg/kg作為負荷劑量，>3 min注射完畢，接下來0.15 μg·kg-1·min-1共持續(xù)靜點36 h。隨機分組后所有患者在急診室接受阿司匹林300 mg和氯吡格雷300 mg。所有患者置入支架后均口服阿司匹林300 mg/d、氯吡格雷75 mg/d并進行隨訪。兩組患者一般臨床特征見表1。

表1 患者的基本臨床特征〔n(％)，n=105〕

1.3觀察指標

1.3.1實驗室指標 血清肌酸激酶(CK)，血清肌酸磷酸激酶同工酶(CK-MB)，每隔6 h重復檢測，直至術(shù)后24 h。心電圖和代謝性指標及12導聯(lián)心電圖在入院時、術(shù)前和術(shù)后180 min分別進行描計、ST段升高總計計算最明顯的相鄰3個導聯(lián)ST升高。ST段抬高定義為使用分規(guī)測量J點后60 ms抬高>0.1 mV。ST段回落(在PCI術(shù)后60 min內(nèi))定義為PCI術(shù)前或術(shù)后值同入院時ST段抬高的總和比值。完全ST段回落定義為在再血管化治療后60 min內(nèi)ST回落>70％。

1.3.2左室射血分數(shù)(LVEF) 使用超聲心動圖評價，在到達急診室和一個月后分別進行兩次檢查，室壁運動計分1～5依據(jù)16節(jié)段模型和室壁運動積分指數(shù)(WMSI)。

1.3.3記錄時間間隔 記錄從胸痛開始到到達急診室的時間，從到達急診室到開始使用替羅非班的時間，從開始使用替羅非班到血管成形術(shù)球囊第一次擴張的時間；從入門到球囊擴張的時間。

1.3.4療效分析 主要和次要出血事件。血小板減少定義為血小板計數(shù)<10×104/mm3。出院后的隨訪包括至少一次電話隨訪，隨訪內(nèi)容包括主要臨床不良事件(MACE)包括(死亡、再次心肌梗死、再次PCI術(shù)、冠狀動脈旁路移植術(shù)、腦卒中)。造影結(jié)果的分析包括術(shù)前及術(shù)后的TIMI血流，校正的TIMI計幀數(shù)(cTFC)，TIMI心肌灌注分級(TMPG)。這些結(jié)果由不知情的兩位獨立的觀察者完成。如果兩者不統(tǒng)一則取平均數(shù)。

1.4統(tǒng)計學方法 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗或Fisher精確檢驗，兩組間連續(xù)性計量資料比較，參數(shù)檢驗用非配對t檢驗，非參數(shù)檢驗用Mann-Whitney U檢驗。

2 結(jié) 果

2.1血管造影結(jié)果 兩組之間PCI初始TIMI 3級比率上游靜脈組高于下游冠狀動脈組(P=0.01)，cTFC(P=0.001)和MBG 2或3級比率(P=0.02)，上游靜脈組和下游冠狀動脈組在手術(shù)操作時間無明顯差異(P=0.54)。兩組之間術(shù)后IRA開通率的差別無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，術(shù)后上游靜脈組MBG2或3級明顯低于下游冠狀動脈組(P=0.001)。兩組之間的術(shù)后cTFC上游靜脈組明顯低于下游冠狀動脈組(P= 0.001)。見表2。

2.2心電圖和實驗室指標 PCI術(shù)后60 min的ST完全回落例數(shù)在下游冠狀動脈組比上游靜脈組更加明顯53例vs37例，(P=0.03)。下游冠狀動脈組平均增加EF值較上游靜脈組明顯〔(8±7)％vs(6±7)％，P=0.02〕。下游冠狀動脈組平均增加完壁運動分數(shù)指數(shù)明顯高于上游靜脈組〔(0.4±0.3)vs(0.3±0.3)，P=0.03〕。

2.3隨訪結(jié)果 共15例患者發(fā)生MACE事件。PCI術(shù)后1個月內(nèi)死亡者上游靜脈組3 例(1 例由于心源性休克,1 例死于猝死和1例死于致命性再次心肌梗死)和下游冠狀動脈組6例(4例死于心源性休克,1例死于游離壁破裂,1例死于致命性再次心肌梗死)。 兩組MACE發(fā)生率無統(tǒng)計學差異(P均>0.05)。見表3。

表2 血管造影結(jié)果〔n(％)，n=105〕

表3 兩組不良事件發(fā)生情況〔n(％)，n=105〕

3 討 論

老年患者尤其是>75歲的患者，由于并發(fā)癥較多在介入治療的圍術(shù)期如何使用GPI是目前尚未解決的問題，唐玉龍〔3〕在老年急性心肌梗死患者行直接PCI圍術(shù)期使用替羅非班獲得良好的遠期療效，Montalescot等〔4〕進行Meta分析總結(jié)了6個隨機研究，表明在行直接PCI的STEMI患者中上游靜脈使用GPIs較導管室內(nèi)開始經(jīng)靜脈給予負荷量GPIs可以增加梗死冠狀動脈開通率，并有改善臨床結(jié)果的趨勢。

本研究發(fā)現(xiàn)初始TIMI3級血流比率上游靜脈組明顯高于下游冠狀動脈組，同Montalescot等〔4〕的研究結(jié)果一致。但是，后期Song等〔5〕卻發(fā)現(xiàn)上游靜脈使用替羅非班在6個月時用DE-MRI評價并未減少梗死面積，僅在轉(zhuǎn)運時間長的患者中獲益更多。從而引發(fā)在STEMI患者行直接PCI圍術(shù)期最佳的給藥時機的爭論。美國心臟病學會ACC/AHA關于STEMI指南部分指出STEMI患者在到達導管室之前開始使用GPIs作用不確定〔6〕。冠狀動脈內(nèi)給藥可以提高局部藥物濃度數(shù)百倍，有多項研究證實〔7，8〕，冠狀動脈內(nèi)注射阿西單抗較導管室內(nèi)靜脈注射負荷劑量阿西單抗可以改善造影結(jié)果，減少30 d死亡率及靶血管再血管化治療，同時可以減少六個月時心梗面積改善左室功能。有文獻〔9〕證實STEMI患者行直接PCI圍術(shù)期使用替羅非班和依非巴肽在綜合死亡率、非致死性再梗死和住院期間主要出血性事件方面并不次于阿昔單抗。

本研究發(fā)現(xiàn)，在初始的血管造影結(jié)果方面，上游靜脈組明顯改善而在反映心肌水平灌注的術(shù)后cTFC 、ST段完全回落率和TMPG方面下游冠狀動脈組顯示出明顯的優(yōu)勢。冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班所獲得的益處也許可能是因為病變局部有很高的藥物濃度，更加完全地阻斷血小板聚集的最后通路。從而溶解斑塊破裂處的血栓和微血栓組織防止其進一步流到下游的微循環(huán)。因此本文要求在冠狀動脈導引導絲通過靶病變處后再給予負荷劑量的替羅非班，從而獲得更高的局部藥物濃度。另外，冠狀動脈內(nèi)注射替羅非班可以獲得較常規(guī)靜脈內(nèi)注射替羅非班更加完全的血小板抑制率〔10〕，另一個可能機制是增高的局部藥物濃度可能與GPIs的抗炎機制有關。

冠狀動脈內(nèi)應用替羅非班代價是可能增加出血并發(fā)癥，但本研究中并未發(fā)現(xiàn)明顯增加的TIMI分級的出血并發(fā)癥。本研究顯示行直接PCI的老年STEMI患者下游在導管室內(nèi)經(jīng)冠狀動脈注射替羅非班和在上游急診室經(jīng)靜脈注射替羅非班比較，雖然初始的心外膜下大血管開通并未見明顯優(yōu)勢，但是在術(shù)后心肌灌注方面表現(xiàn)明顯優(yōu)勢?？赡芘c更小的梗死面積及1月隨訪時左室功能的改善有關。

4 參考文獻

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10宋吉法.替羅非班對急性冠脈綜合征患者血小板活化度的影響〔J〕.中國老年學雜志，2012；32(7)：2954-5.