何志松 孫云鵑 程緒杰 蔣廷波 蔣文平

(蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科,江蘇 蘇州 215006)

再灌注治療時代，急性心肌梗死患者的病死率已明顯降低，但女性患者病死率的下降趨勢始終落后于男性，可能與其年齡偏大、并發(fā)癥多、接受血運(yùn)重建或其他規(guī)范化治療的比例低有關(guān)。有研究表明，絕經(jīng)前女性冠狀動脈事件的發(fā)生率只有絕經(jīng)后女性的10％〔1，2〕。本研究旨在了解老年女性急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)患者的發(fā)病特點(diǎn)及性別差異對患者近期預(yù)后的影響。

1 資料與方法

1.1對象 連續(xù)選擇2012年1月至2013年12月在蘇州大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為STEMI 并行冠狀動脈造影的老年女性患者(年齡≥60歲)為病例組(老年女性組)，同期入選的診斷為STEMI 并行冠狀動脈造影的男性患者(年齡≥60歲)為對照組(老年男性組)。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)根據(jù)2000年世界衛(wèi)生組織對老年的定義，選擇年齡≥60歲的患者。(2) 急性STEMI的入選標(biāo)準(zhǔn)：確定的心梗病史、病例記載有特征性的心肌酶升高和心電圖表現(xiàn)。(3)住院期間觀察項(xiàng)目、指標(biāo)及病史資料記錄完整并行選擇性冠狀動脈造影術(shù)檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)介入治療或外科手術(shù)中出現(xiàn)的心梗。(2)有先天性心臟病、心肌病、心肌炎、大動脈炎或血管發(fā)育異常。(3)初診STEMI但經(jīng)心臟生物標(biāo)志物檢查排除者。共入選354例患者，男255例(72％)，女99例(28％)。

1.2研究終點(diǎn) 主要終點(diǎn)為隨訪期間的全因死亡，定義為隨訪期間任何原因的死亡。次要終點(diǎn)為隨訪期間主要不良心血管事件(MACE)，定義為隨訪期間心源性死亡、非致死性再次心肌梗死、反復(fù)心絞痛再次入院以及反復(fù)發(fā)作心力衰竭不能糾正入院。

1.3方法 收集患者一般資料、并發(fā)癥情況、入院時實(shí)驗(yàn)室檢查資料、冠狀動脈造影及再灌注治療資料、術(shù)后藥物治療情況。每半年電話隨訪患者本人或家屬一次，同時記錄主要、次要終點(diǎn)事件發(fā)生與否及發(fā)生時間。隨訪終止于2014年7月30日，平均隨訪時間(17.88±0.53)個月。 觀察老年女性和男性患者的臨床特點(diǎn)、治療方法、死亡及MACE發(fā)生率。

1.4相關(guān)定義 (1)急性心梗的確定方法按文獻(xiàn)〔3〕的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(2)高血壓診斷采用2004年中國高血壓防治指南標(biāo)準(zhǔn)。(3)2型糖尿病診斷采用1999年世界衛(wèi)生組織2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。(4)血脂異常診斷采用2007年中國成人血脂異常防治指南中的診斷標(biāo)準(zhǔn)。(5)心肌梗死部位與心電圖導(dǎo)聯(lián)對應(yīng)關(guān)系：前壁V1～V4，廣泛前壁V1～V6，下壁Ⅱ、Ⅲ、aVF，后壁V7～V9，右室V3R～V5R，高側(cè)壁I、aVL，前側(cè)壁V5～V。(6)冠狀動脈病變程度的判斷：冠狀動脈狹窄程度根據(jù)美國心臟學(xué)會分類標(biāo)準(zhǔn)評價。左冠狀動脈的左主干、前降支、回旋支和右冠狀動脈為冠狀動脈系統(tǒng)主要的4支動脈。造影發(fā)現(xiàn)冠狀動脈狹窄>50％，診斷為冠狀動脈狹窄；根據(jù)上述動脈受累的數(shù)量，可診斷為單支、雙支、三支病變；病變累及冠狀動脈中的2支以上者，定義為多支病變。(7)冠狀動脈TIMI分級：0級指冠狀動脈堵塞病變遠(yuǎn)端無血流；1級指有部分血流通過病變，但冠狀動脈遠(yuǎn)端無充盈；2級指病變遠(yuǎn)端有血流充盈，但充盈和排除較慢且不完全；3級為正常血流，指血流可達(dá)冠狀動脈遠(yuǎn)端，且充盈與排除正常。(8)惡性心律失常：指嚴(yán)重竇性心動過緩或竇性停搏(<40次/min)、三度房室傳導(dǎo)阻滯、伴血流動力學(xué)異常的室性心動過速或心室顫動。

2 結(jié) 果

2.1臨床資料 與老年男性患者比較，老年女性平均年齡較大，合并存在高血壓和2型糖尿病的比例較高(P<0.05)。不同性別患者既往合并高脂血癥、心絞痛病史、心肌梗死病史和腦卒中病史方面均無顯著性差異。見表1。

2.2STEMI發(fā)病情況 與老年男性患者對比，老年女性組超敏C反應(yīng)蛋白(hs-CRP)、總膽固醇(TC)水平和血清總蛋白水平較高，而血紅蛋白濃度較低(P<0.05)。在發(fā)生心肌梗死的室壁節(jié)段、Killip分級、合并惡性心律失常和住院天數(shù)、心率、血壓、腎功能、心肌損傷標(biāo)志物水平、低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)水平和左室射血分?jǐn)?shù)(LVEF)方面，兩組患者之間無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。見表2。

表1 不同性別STEMI患者一般臨床資料比較

表2 不同性別STEMI患者發(fā)病情況及其檢測指標(biāo)

2.3冠狀動脈造影及介入治療情況 與老年男性患者相比，冠狀動脈造影結(jié)果顯示老年女性患者術(shù)后罪犯血管TIMI血流分級較差(P<0.05)，更傾向于術(shù)中應(yīng)用血栓抽吸術(shù)干預(yù)治療(P=0.070)。然而，老年女性組42.4％的患者接受血小板糖蛋白Ⅱb/Ⅲa受體拮抗劑治療，顯著低于老年男性組(P<0.001)。不同性別患者的梗死相關(guān)血管部位無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.350)。見表3。

表3 不同性別STEMI患者冠脈造影及干預(yù)治療情況〔n(％)〕

2.4不良心血管事件發(fā)生情況 兩組患者心血管不良事件共發(fā)生70例(19.8％)。老年女性患者組的MACE發(fā)生率顯著高于老年男性患者組(30.3％ vs 15.7％，P=0.017)。在所有MACE中，僅老年女性患者心源性死亡的發(fā)生率顯著高于男性(P=0.027)，而兩組患者因非致死性心肌梗死、心絞痛和心衰再次入院的比例無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P均>0.05)。

2.5單因素和多因素COX風(fēng)險比例回歸分析 以MACE事件作為因變量，分別把上述相關(guān)指標(biāo)作為自變量進(jìn)行單因素COX風(fēng)險比例回歸模型，發(fā)現(xiàn)性別、年齡、收縮壓、舒張壓、心率、血BUN、血尿酸、CK、CK-MB、hs-CRP、LVEF、左室舒張末內(nèi)徑、接受主動脈球囊反搏治療、接受β受體阻滯劑治療、冠狀動脈病變血管支數(shù)和Killip分級是STEMI患者生存的影響因素(表4)。通過多因素COX風(fēng)險回歸模型，進(jìn)一步引入上述影響因素，研究發(fā)現(xiàn)僅女性(HR：0.438，95％CI0.254～0.755，P<0.003)、高齡、低的LVEF(HR：0.014，95％CI0.000～0.466，P=0.017)和冠脈多支血管病變(HR：2.119，95％CI1.260～3.563，P=0.005)是老年STEMI患者近期預(yù)后的獨(dú)立危險因素。

表4 MACE的COX風(fēng)險回歸單因素分析

3 討 論

大量證據(jù)顯示女性心肌梗死患者的近期及長期病死率均高于男性患者〔1，2，4〕，但經(jīng)年齡等因素校正后，性別是否為影響心?；颊哳A(yù)后的獨(dú)立危險因素尚有爭議〔1，5〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，老年女性STEMI組患者病情重、預(yù)后差。不管是心源性死亡的嚴(yán)重預(yù)后事件，還是總體MACE事件，老年女性STEMI患者均高于老年男性患者。分析原因可能與以下幾個因素有關(guān)：(1)老年女性組平均年齡更大。國外資料表明，女性STEMI發(fā)病高峰年齡為61～70歲，發(fā)病的平均年齡比男性晚10歲〔6〕。本研究選擇年齡≥60歲的患者，在入組時最大程度地去除了年齡因素的干擾。但老年女性組的年齡仍然高于老年男性組。高齡能夠引起心血管系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和生理變化，包括全身血管順應(yīng)性降低、左心室結(jié)構(gòu)變化、左心室舒張功能異常以及神經(jīng)-體液和自主調(diào)節(jié)功能的改變。此外，文獻(xiàn)〔6〕表明高齡老年女性患者絕經(jīng)后卵巢合成和分泌雌激素的功能衰減，血中雌二醇水平顯著降低。雌激素水平降低常伴隨凝血功能亢進(jìn)和纖溶系統(tǒng)功能低下，血管內(nèi)皮細(xì)胞完整性受損，容易出現(xiàn)高凝狀態(tài)從而導(dǎo)致急性血栓形成。本研究發(fā)現(xiàn)老年女性STEMI患者急診PCI術(shù)后TIMI血流恢復(fù)程度較老年男性組差，無復(fù)流和慢血流的比例均高于老年男性組，這與文獻(xiàn)報(bào)道一致，采用抽吸導(dǎo)管抽吸血栓的比例高于老年男性，可能與樣本量較小有關(guān)。這些因素的共同作用，使年齡成為STEMI病死率的獨(dú)立相關(guān)因素，且隨年齡增長，病死率進(jìn)一步增加〔7〕。(2)老年女性組合并有高血壓和2型糖尿病的比例更高。(3)老年女性組有較高的血漿hs-CRP水平。急性心肌梗死患者h(yuǎn)s-CRP升高主要是由于大量壞死心肌刺激的炎癥反應(yīng)所致。而且hs-CRP不僅是一種生物標(biāo)記物，它還參與了其后的病理生理改變，hs-CRP能夠激活補(bǔ)體，進(jìn)一步促進(jìn)炎癥反應(yīng)，從而擴(kuò)大梗死面積。病理解剖發(fā)現(xiàn)：壞死的心肌中有大量C反應(yīng)蛋白和補(bǔ)體的沉積〔8〕。Suleiman等〔9〕研究發(fā)現(xiàn)，C反應(yīng)蛋白是遠(yuǎn)期發(fā)生心力衰竭和死亡的獨(dú)立危險因素。

女性是否為STEMI患者預(yù)后的獨(dú)立預(yù)測因素仍有爭議，支持或不支持者均有相應(yīng)證據(jù)〔1〕。Benamer等〔10〕統(tǒng)計(jì)了2003～2007年16 760例在發(fā)病24 h內(nèi)接受PCI治療的STEMI患者，顯示女性僅在>75歲時是住院死亡的獨(dú)立危險因素。與本研究結(jié)論相等。

LVEF與心臟泵功能水平直接相關(guān)，反映了患者心肌梗死范圍及功能損傷程度，而冠狀動脈多支病變影響患者再灌注治療效果，亦反映病情的危重程度，直接關(guān)系患者的近期預(yù)后。

總之，老年女性STEMI患者年齡更高、病情較重，MACE發(fā)生率高于男性患者，經(jīng)多因素COX風(fēng)險回歸分析校正后性別、年齡仍然是影響老年STEMI近期預(yù)后的獨(dú)立危險因素。本研究為單中心研究，病例數(shù)量及隨訪時間有限，今后還需要進(jìn)一步大規(guī)模、長時間隨訪觀察，以進(jìn)一步發(fā)現(xiàn)性別差異對STEMI患者長期預(yù)后的影響。

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