胡 蕊 王志峰 王 冉 龐建民 秦振洲

(河北醫(yī)科大學(xué)第一醫(yī)院精神衛(wèi)生科，河北 石家莊 050031)

抑郁癥在人群中很常見，西方國家抑郁癥發(fā)病率可達9%～18%，我國抑郁癥發(fā)病率可達3.5%〔1〕。抑郁癥是一種慢性反復(fù)發(fā)作的精神障礙性疾病，常見于老年人，老年抑郁癥患者常合并有心腦血管疾病，給臨床治療帶來了很大的困難。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激(rTMS)技術(shù)是一種新型神經(jīng)電生理技術(shù)，具有無痛、無創(chuàng)及安全可靠等優(yōu)點，被臨床應(yīng)用于治療抑郁癥〔2〕。然而，rTMS治療老年抑郁癥的療效及安全性還需要進一步評估。本研究旨在探討rTMS聯(lián)合氟西汀治療老年抑郁癥患者的臨床療效和安全性評估。

1 資料和方法

1.1一般資料 選擇我院精神科2012年1月至2013年12月收治的老年抑郁癥患者110例，所有入選患者均符合《中國精神疾病分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)》第3版(CCMD-3)中抑郁癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕：①年齡≥60歲；②具有典型的抑郁臨床表現(xiàn)，對110例患者采用漢密爾頓抑郁量表(HAMD)進行評分測定，HAMD評分≥18分；③3個月內(nèi)未服用相關(guān)抗抑郁藥物治療；④排除合并有嚴(yán)重的軀體疾病或其他精神類疾病患者，排除有自殺傾向患者；⑤所有患者均簽署患者知情同意書。將入選的110例患者隨機分為兩組，對照組男34例，女21例，年齡61～83歲〔平均(70.4±8.7)〕歲，病程4～9年。研究組男32例，女23例，年齡62～81〔平均(71.2±9.1)〕歲，病程5～11年。兩組患者年齡、性別組成、病程和HAMD評分等比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 對照組患者給予常規(guī)心理支持治療的基礎(chǔ)上口服氟西汀(國藥準(zhǔn)字J20050122，禮來蘇州制藥有限公司生產(chǎn))治療，20 mg/次，1次/d。研究組患者在此基礎(chǔ)上另行rTMS治療，采用MagPro-100型磁刺激器，刺激頻率為5 Hz，刺激區(qū)域為患者左前額葉背外側(cè)區(qū)，110%靜息閾值的磁場強度，每天測試80個序列，每個序列包括20次脈沖，序列間隔時間為10 s，每周測試2次。兩組患者療程均為6 w，治療期間囑患者嚴(yán)格遵循醫(yī)囑，不得改為其他抗抑郁治療，戒煙戒酒。

1.3觀察指標(biāo) 由專門負責(zé)人員對患者治療前和治療階段(第2、4、6周末)進行HAMD評分，并觀察兩組患者治療前和治療6 w后血生化指標(biāo)變化，包括血清總膽固醇(TCH)、甘油三酯(TG)、高密度脂蛋白(HCL-C)和低密度脂蛋白(LCL-C)。

1.4P300檢測 采用肌電誘發(fā)電位儀(丹迪Keypoint型)在安靜狀態(tài)下對兩組患者治療前和治療6 w后進行檢測，依據(jù)國際10/20系統(tǒng)進行電極放置，將記錄電極分別放置在Fz、Gz和Pz點，規(guī)定兩耳A1和A2為參考電極，將FPz接地，電極和皮膚之間的阻抗<5 000 Ω?；颊邇啥犛X刺激頻率為0.7 Hz，設(shè)置分析時間為1 s，分別記錄P300潛伏期(PL)和波幅(Amp)。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者治療前后HAMD評分比較 與治療前比較，兩組患者治療后HAMD評分明顯降低(P<0.05)，且研究組降低更明顯(P<0.05)。見表1。

2.2兩組患者治療前后P300比較 與治療前比較，兩組患者治療后PL降低，Amp升高(P<0.05)。與對照組治療6 w后比較，研究組患者治療6 w后PL降低，Amp升高(P<0.05)。見表2。

2.3兩組患者治療前后血液生化治療變化 與治療前比較，兩組患者治療6 w后TCH、TG、HCL-C和LCL-C沒有明顯變化(P>0.05)。見表3。

表1 兩組患者治療前后HAMD評分比較±s,n=55)

表2 兩組患者治療前后P300比較±s,n=10)

表3 兩組患者治療前后血液生化指標(biāo)變化±s，mmol/L,n=55)

2.4治療安全性評估 兩組患者治療過程中均未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的不良事件，研究組患者治療過程中出現(xiàn)2例刺激部位疼痛，3例有疲乏感覺、2例對聲音刺激敏感，但癥狀自行消失，能積極堅持治療。

3 討 論

近年來，老年抑郁癥被視為一種重要的社會問題，抑郁癥患者有潛在自殺傾向，約50%患者企圖自殺，高達15%的抑郁癥患者最終死于自殺〔4〕。此外，抑郁癥被認(rèn)為是肥胖癥和和心血管疾病的危險因素，這將嚴(yán)重影響老年抑郁癥患者的身心健康，也帶來了嚴(yán)重的社會負擔(dān)〔5〕。氟西汀是臨床常用的抗抑郁藥物，它是一種新型的5-羥色胺重攝取抑制劑，其副作用較少，對心血管影響小，對老年抑郁癥患者具有一定的治療作用，但其單獨使用臨床療效比較局限〔6〕。

rTMS通過刺激大腦皮層運動區(qū)域應(yīng)用于臨床治療抑郁癥，rTMS通過興奮水平走向的聯(lián)接神經(jīng)元，產(chǎn)生興奮性的突觸電位，對大腦皮層起到興奮性作用〔7〕。rTMS可影響腦內(nèi)血流灌注狀態(tài)，刺激可引起同側(cè)腦血流量明顯減少，增加對側(cè)腦血流量，這種刺激區(qū)域腦血流減少可能與腦代謝功能降低有關(guān)〔8〕。許多研究表明，抑郁癥的發(fā)病與左前額葉皮質(zhì)功能活動障礙密切相關(guān)，功能影像學(xué)檢查發(fā)現(xiàn)抑郁癥患者左前額葉皮層功能活動性明顯降低，并且與病變的嚴(yán)重程度相關(guān)〔9〕。也有研究發(fā)現(xiàn)，抑郁癥患者左側(cè)額葉區(qū)域腦血流灌注(rCBF)明顯減少，rCBF值與抑郁癥的嚴(yán)重程度呈負相關(guān)〔10〕。對抑郁癥患者左前額葉給予10 Hz的rTMS治療，漢密爾頓抑郁量表評分結(jié)果明顯下降，并且有助于緩解左前額葉rCBF低灌注〔11〕。rTMS可引起腦內(nèi)多種神經(jīng)遞質(zhì)改變，如去甲腎上腺素、血清素、多巴胺等神經(jīng)遞質(zhì)，這些神經(jīng)遞質(zhì)的減少參與抑郁癥的發(fā)病過程，rTMS治療可有效增加這些神經(jīng)遞質(zhì)的釋放，這可能是rTMS治療抑郁癥的有效原因，rTMS也可促進興奮性神經(jīng)元的基因表達〔12〕。本研究中，rTMS聯(lián)合氟西汀治療老年抑郁癥療效明顯優(yōu)于單獨使用氟西汀治療，這與以往的研究結(jié)果相一致。高頻rTMS治療抑郁癥過程中，部分患者可出現(xiàn)輕微的頭痛、刺激區(qū)域頭皮灼傷及對噪音反應(yīng)敏感等反應(yīng)，這可能與刺激的參數(shù)設(shè)置有關(guān)，通過進一步改進操作技術(shù)和調(diào)整參數(shù)可減少rTMS治療副作用的發(fā)生〔13〕。

臨床抗抑郁藥物在服用幾周后才產(chǎn)生一定的治療作用，而且每種藥物僅在少數(shù)患者中起作用，療效比較局限。因此，rTMS聯(lián)合氟西汀治療老年抑郁癥患者具有潛在臨床應(yīng)用價值，值得推廣應(yīng)用。

4 參考文獻

1Guo WJ, Tsang A, Li T,etal.Psychiatric epidemiological surveys in China 1960-2010: how real is the increase of mental disorders〔J〕?Curr Opin Psychiatry, 2011;24(4):324-30.

2廖力維, 王繼軍.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療精神障礙作用機制〔J〕.中國神經(jīng)精神疾病雜志, 2013;39(9):573-7.

3劉 宇, 李貴才, 李 艷.老年冠心病患者抑郁情緒及抑郁自評量表的診斷價值〔J〕.實用心腦肺血管病雜志, 2010;18(8):1028-30.

4胡美玉, 徐秋萍, 王衛(wèi)平, 等.抑郁癥患者自殺意念與生活事件、抑郁水平、自殺態(tài)度的相關(guān)性〔J〕.中國醫(yī)師雜志, 2012;14(12):1627-9.

5高錦鳳, 劉玉蘭, 程冬玲, 等.老年抑郁精神障礙的臨床研究〔J〕.臨床合理用藥雜志, 2010;3(16):21-3.

6梁勝林, 曹世林, 謝渭根.氟伏沙明和氟西汀治療老年期抑郁癥的對照研究〔J〕.實用醫(yī)學(xué)雜志, 2010;26(9):1620-2.

7于蘇文，鄭秀琴, 陳紅霞, 等.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病臨床療效觀察〔J〕.東南國防醫(yī)藥, 2010;12(2):109-11.

8龐繼松.度洛西汀合并重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療老年抑郁癥的對照研究〔J〕.四川精神衛(wèi)生, 2013;26(2):118-9.

9陳升東, 于蘇文, 趙建法, 等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療帕金森病伴抑郁的療效〔J〕.中國老年學(xué)雜志，2011;31(18):3482-4.

10高德九, 金玉新.抑郁癥患者局部腦血流灌注SPECT顯像的研究〔J〕.陜西醫(yī)學(xué)雜志, 2013；42(8):999-1000.

11張朝輝, 穆俊林, 耿彩虹, 等.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對腦卒中后抑郁患者抑郁情緒及認(rèn)知功能的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)雜志, 2013;35(3):197-200.

12陳 進, 倪朝民.重復(fù)經(jīng)顱磁刺激及其在抑郁癥康復(fù)中的應(yīng)用進展〔J〕.安徽醫(yī)學(xué), 2010;31(2):173-7.

13鄭秀琴, 于蘇文.高頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對帕金森病合并抑郁患者認(rèn)知功能的影響〔J〕.中國老年學(xué)雜志, 2011;31(9):1526-8.