段麗君 王默力

(唐山市第三醫(yī)院內(nèi)二科，河北 唐山 063100)

選擇性動(dòng)脈內(nèi)溶栓對(duì)缺血性腦血管病的治療，取得了滿意的療效。但在臨床實(shí)踐中，發(fā)現(xiàn)數(shù)字減影血管造影(DSA)檢查結(jié)果陰性的病例，這些病人雖然臨床癥狀及體征非常典型，DSA的檢查卻未見血管閉塞，本研究旨在探討DSA檢查未見血管閉塞的缺血性腦血管病人的臨床特點(diǎn)。

1 資料和方法

1.1研究對(duì)象 2000年1月至2005年2月急性腦梗死患者217例我院腦卒中單元。均為急診動(dòng)脈溶栓的病人，診斷依據(jù)第四屆全國腦血管病會(huì)議擬訂的標(biāo)準(zhǔn)〔1〕溶栓適應(yīng)證:根據(jù)國家九五攻關(guān)課題研究病例入選標(biāo)準(zhǔn)〔2〕:禁忌證:依據(jù)病例淘汰標(biāo)準(zhǔn)〔3〕:217例病人均具備完善的臨床資料。住院時(shí)間為3 w。急診DSA檢查結(jié)果陽性的119例，為對(duì)照組。結(jié)果陰性的98例，為研究組。研究組年齡28～79歲，平均(58.63±12.32)歲。年齡25～79歲，平均(57.5±10.00)歲。入組標(biāo)準(zhǔn)：DSA陰性是指未發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的血管閉塞，DSA陽性是指發(fā)現(xiàn)與臨床癥狀相對(duì)應(yīng)的血管閉塞，兩組病人均進(jìn)行溶栓治療。兩組病人均在雙盲的情況下由管床醫(yī)師進(jìn)行BI和NIHSS的評(píng)分。

1.2DSA技術(shù) 采用Seldinger技術(shù)穿刺股動(dòng)脈置管行全腦血管造影，包括雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈﹑頸外動(dòng)脈﹑雙側(cè)椎動(dòng)脈。以流速4～6 ml/s(頸動(dòng)脈)，3～5 ml/s(椎動(dòng)脈)，總量為6～10 ml，以300 PSI壓力由高壓注射器自動(dòng)注入動(dòng)脈。造影劑為非離子型碘的Omnipaque,攝影3～6幀/s，總時(shí)間為10～20 s，直到完全顯示動(dòng)脈期﹑毛細(xì)血管期，靜脈期及靜脈竇期血管影像。

1.3溶栓技術(shù) 溶栓方法:一旦明確診斷,有溶栓適應(yīng)證,立即行股動(dòng)脈穿刺插管腦血管造影(首選可疑側(cè)血管)找出責(zé)任血管和閉塞的部位,以能解釋全部臨床癥狀;同時(shí),還應(yīng)了解所有側(cè)支循環(huán)情況，經(jīng)微導(dǎo)管將尿激酶以1～1.2萬U min持續(xù)泵入,總量為50～130萬U,平均85萬U。腦血管造影未見明顯異常者,在可疑測(cè)試溶栓(50萬U)。術(shù)中反復(fù)查體,了解癥狀恢復(fù)情況;并經(jīng)導(dǎo)引管造影,了解閉塞血管再通情況。術(shù)后肝素維持抗凝治療24 h,常規(guī)監(jiān)測(cè)凝血機(jī)制,使部分凝血活酶時(shí)間延長至治療前的1.5～2倍，以增強(qiáng)溶栓作用,防止溶栓后再閉塞。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS10.0軟件進(jìn)行χ2和t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組急性缺血性腦血管病患者腦動(dòng)脈狹窄結(jié)果 DSA陰性組98例中，全部有血管狹窄，顱內(nèi)52例(53.06%)，其中大腦中動(dòng)脈30例，顱外有46例(46.94%)，其中頸內(nèi)動(dòng)脈起始處占26例，椎動(dòng)脈8例。顱內(nèi)與顱外動(dòng)脈狹窄數(shù)相比，無顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P=0.135)。陽性組119例中，有血管狹窄97例，顱內(nèi) 35例(29.41%)；大腦中動(dòng)脈9例，顱外62例(52.10%)，頸內(nèi)動(dòng)脈起始25例，椎動(dòng)脈28例。DSA陰性組與陽性組顱外動(dòng)脈狹窄數(shù)相比，無顯著差異(P=0.178),兩組顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄數(shù)相比有顯著差異(P=0.000)。見表1。

2.2兩組急性缺血性腦血管病患者頭顱MRI結(jié)果 DSA陰性組與陽性組頭顱MRI的梗死部位的分布，DSA結(jié)果陰性組98例中，有93例于溶栓后1～2 d做了MRI檢查，陽性組有95例做了MRI的檢查，見表1。

表1 DSA結(jié)果陽性組與陰性組梗死部位的對(duì)比〔n(%)〕

3 討 論

DSA檢查未見血管閉塞的急性缺血性腦血管病與患者的發(fā)病年齡和性別與可見血管閉塞的腦梗死病人的年齡和性別特點(diǎn)相同。即隨著年齡的增加發(fā)病率也明顯增加。高發(fā)年齡有<50歲和60～70歲2個(gè)高峰;且男性多于女性腦梗死發(fā)病率隨年齡增加而上升，以我國城鄉(xiāng)調(diào)查資料為例：75歲以上年齡組發(fā)病率為65～74歲組的1.6倍，為55～64歲組的4倍，為45～54歲組的8～9倍，為35～44歲組的30～50倍。從世界各國的資料表明，腦梗死的發(fā)病、死亡均為男性高于女性，西方國家男女之比為1.35∶1。1985年我國全國普查結(jié)果表明，男女腦梗死發(fā)病率之比為1.27∶1。而且經(jīng)濟(jì)收入較高的人群較收入低的人群腦梗死發(fā)病率低，戶外重體力勞動(dòng)者發(fā)病率較高。這與國內(nèi)多種報(bào)道研究結(jié)果相同,說明本組研究資料可靠。

依據(jù)Mead等〔4〕的MRI的腦梗死的分類：本文未見閉塞的急性缺血性腦梗死病人最終的梗死部位是皮層下，是由于腦血管中的脂質(zhì)等特質(zhì)阻塞腦血管，或者心臟瓣膜脫落隨著血液流入腦血管，從而造成腦血管阻塞，導(dǎo)致腦組織缺血缺氧甚至腦細(xì)胞永久壞死的一種嚴(yán)重危險(xiǎn)中老年人健康的腦血管意外疾病。高血壓、高血脂、高血黏度因?yàn)殚L期高血壓會(huì)引起小動(dòng)脈硬化。人到中年以后，血液黏滯度會(huì)增加、血脂增高、紅細(xì)胞變形能力下降，這時(shí)血液處于高凝狀態(tài)，血流速度下降。當(dāng)這些危險(xiǎn)因素相互疊加時(shí)，就容易出現(xiàn)小動(dòng)脈閉塞，誘發(fā)腔隙性腦梗死。 糖尿病對(duì)微小血管的不良影響也可導(dǎo)致腔隙性腦梗死。 頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄頸內(nèi)動(dòng)脈的狹窄程度與腔隙性腦梗死的發(fā)病也有一定關(guān)系，50%以上純腔隙性腦梗死可能系頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄引起的。當(dāng)存在頸內(nèi)動(dòng)脈系統(tǒng)病變時(shí)，同側(cè)發(fā)生腔隙性腦梗死的概率增加。更進(jìn)一步說明高血壓動(dòng)脈狹窄是這組病人的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也說明低灌注的發(fā)病理論，和與小血管病變有關(guān)。

腦動(dòng)脈硬化性狹窄常見部位是：頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈起始部、頸內(nèi)動(dòng)脈巖段、海綿竇段、虹吸段、大腦中動(dòng)脈主干、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端、基底動(dòng)脈，后三者位于蛛網(wǎng)膜下腔。其中最常見的部位是頸內(nèi)動(dòng)脈起始部、椎動(dòng)脈遠(yuǎn)端和基底動(dòng)脈。本研究發(fā)現(xiàn),未見血管閉塞的這組病人顱內(nèi)的動(dòng)脈狹窄數(shù)明顯高于陽性組，且以大腦中動(dòng)脈為主。 腦動(dòng)脈狹窄是腦卒中的危險(xiǎn)因素之一。腦動(dòng)脈的管腔狹窄到一定程度，會(huì)影響到狹窄遠(yuǎn)端腦血流的供應(yīng)，引起腦組織缺血缺氧，產(chǎn)生一系列癥狀。如果引起狹窄的斑塊不穩(wěn)定、部分斑塊脫落下來，可以順著血流到達(dá)遠(yuǎn)端血管，阻塞血管。斑塊破裂還會(huì)在局部形成血栓阻塞血管、引起卒中發(fā)作。動(dòng)脈狹窄的分布得出顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄是這組病人的危險(xiǎn)因素，同時(shí)也說明低灌注的發(fā)病理論，長期動(dòng)脈硬化引起血管狹窄造成腦供血不足，促進(jìn)側(cè)支循環(huán)形成，在腦血管閉塞后，由于側(cè)支循環(huán)的存在，DSA造影可較難發(fā)現(xiàn)缺血區(qū)的閉塞血管。且血管閉塞引起的腦組織缺血梗死范圍小于該血管供血區(qū)范圍。

總之，DSA檢查陰性的急性缺血性腦血管病患者的梗死部位主要在皮層下，與小血管病變和低灌注有關(guān)。DSA檢查陰性的急性缺血性腦血管病患者的腦梗死與動(dòng)脈狹窄有關(guān)，且以顱內(nèi)動(dòng)脈狹窄為主。

4 參考文獻(xiàn)

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