于廣娜 任占軍 李 莉 張艷蕉

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬三院神經(jīng)內(nèi)科,黑龍江 齊齊哈爾 161000)

進展性腦卒中是造成缺血性腦卒中預后差的重要原因〔1，2〕。進展性腦卒中治療原則主要是在超早期、急性期控制降低血黏度，擴張腦血管，改善微循環(huán)，減輕腦缺血，控制腦水腫，抑制腦細胞的過氧化作用，促進受損神經(jīng)功能盡快恢復〔3〕。血小板活化是腦卒中的重要病理生理過程，抗血小板治療已成為腦卒中急性期及二級預防的基礎(chǔ)〔4〕。本文旨在探討長春西汀聯(lián)合奧扎格雷鈉治療進展性腦卒中的臨床療效及其對血小板的影響。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2012年1月至2013年12月本院急診科收治首次發(fā)病的進展性腦卒中164例。納入標準：①年齡50～75周歲；② 發(fā)病時間<24 h；③均符合中華醫(yī)學會急性腦梗死診斷標準〔5〕；④經(jīng)過頭部CT或MRI檢查確診。排除標準：①對長春西汀或奧扎格雷鈉過敏者；②出血性腦血管疾病及短暫性腦缺血者；③有腦卒中病史者；④出血性體質(zhì)或有血液疾病者；⑤可逆性缺血性神經(jīng)功能缺損者；⑥并發(fā)嚴重心、肝、腎、肺疾病者。本研究通過醫(yī)院倫理委托會通過，并且所有患者知情同意。隨機分為觀察組和對照組，各82例。兩組患者的年齡、性別、發(fā)病時間、梗死部位和合并疾病等均具有可比性(P>0.05)。見表1。

1.2方法 兩組患者均接受常規(guī)治療，包括吸氧、降顱壓、控制腦水腫、改善循環(huán)、使用腦神經(jīng)保護劑、抗生素預防感染及維持水、電解質(zhì)平衡等治療，對于合并高血壓、高血脂、糖尿病等并發(fā)癥患者分別給予控制血壓、血糖和血脂等對癥治療。對照組在常規(guī)治療基礎(chǔ)上靜脈滴注奧扎格雷鈉注射液(北京四環(huán)制藥有限公司生產(chǎn)，注冊證號：國藥準字H20074007)，80 mg/次，2次/d；治療組在對照組治療基礎(chǔ)上靜脈注射長春西汀(安徽威爾曼制藥有限公司生產(chǎn)，注冊證號：國藥準字H20050031)，30 mg/次，1次/d。兩組療程均為14 d。

表1 兩組患者一般資料的比較(n=82)

1.3觀察指標 治療前和治療2 w時采用美國國立衛(wèi)生研究院腦卒中量表(NIHSS)評價神經(jīng)功能缺損程度，采用日常生活活動能力量表(ADL)評價日常生活能力，按血常規(guī)檢測操作規(guī)程測定血小板計數(shù)(PLT)、血小板散布寬度(PDW)以及血小板平均體積(MPV)，采用流式細胞術(shù)檢測血小板CD62p 表達水平。治療2 w時的綜合臨床療效采用全國第4屆腦血管病學術(shù)會議通過的臨床療效標準〔5〕，分為基本痊愈、顯著進步、進步、無惡化和惡化?？傆行?(基本痊愈+顯著進步+進步)/每組患者總數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后NIHSS評分的比較 兩組治療前NIHSS評分和ADL評分差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2 w時兩組者NIHSS評分較治療前均顯著降低，且觀察組均較對照組顯著降低(均P<0.01)；治療2 w時兩組ADL評分較治療前顯著升高，且觀察組均較對照組顯著升高(均P<0.01)，差異均有統(tǒng)計學意義。見表2。

表2 兩組患者治療前后NIHSS評分和ADL評分的比較±s,n=82)

2.2兩組患者治療前后PLT的比較 治療前兩組患者PDW、MPV、血小板黏附性和CD62p差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療2 w時均較治療前顯著降低，且觀察組均較對照組顯著降低(均P<0.01)。兩組患者治療前后PLT差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表3。

2.3兩組患者治療后綜合臨床療效的比較 兩組患者均無出現(xiàn)病情惡化的病例。觀察組總有效率(91.46%)顯著高于對照組(76.83%)(P<0.05)。其中基本痊愈18例(21.95%)vs 14例(17.07%)，顯著進步38例(43.90%)vs 26例(31.71%)，進步21例(25.61%)vs 23例(28.05%)，無惡化7例(8.54%) vs 19例(23.17%)。

表3 兩組患者治療前后血流變的比較±s,n=82)

3 討 論

進展性腦卒中是腦卒中的常見類型，所有腦卒中患者中約有12%～42%為進展性腦卒中〔5〕。進展性卒中的原因包括腦部和全身兩大因素，血栓進展被認為是進展性腦卒中的主要機制之一。缺血性卒中與血纖維蛋白原水平升高、血小板聚集功能增強相關(guān)，血栓逐漸發(fā)展使腦缺血和腦水腫范圍繼續(xù)擴大，進而導致腦卒中進展〔6〕。進展性腦卒中的主要治療方法包括溶栓、抗凝或降纖〔7〕，但是溶栓治療受到發(fā)病時間窗限制，能夠臨床中溶栓治療的患者非常有限〔8〕。因此抗凝抗血栓治療在急性腦梗死的治療中占重要地位〔9〕。

奧扎格雷鈉是高效的選擇性血栓素合成酶抑制劑，可抑制前列腺素H2轉(zhuǎn)化為血栓烷A，同時促進血小板所衍生的前列腺素H2轉(zhuǎn)向內(nèi)皮細胞，具有抗血小板聚集和擴張血管、改善腦局部血循環(huán)、促進受損腦組織功能恢復〔10〕。長春西汀是從長春花中提取的吲哚類生物堿，可維持或恢復腦血管的生理性擴張，增加缺血區(qū)的正常腦血流，改善血液流動性和微循環(huán)，提高腦對血氧的利用率，具有降低腦血管阻力、全血黏度、血小板聚集及清除自由基、抗脂質(zhì)氧化、改善神經(jīng)元能量代謝等作用〔11〕，因此對腦梗死患者早期應用長春西汀可以減少遲發(fā)性神經(jīng)細胞的變性、壞死進而改善神經(jīng)細胞的損傷〔12〕。最近研究顯示，長春西汀可顯著抑制腦缺血再灌注損傷大鼠的炎性反應，并且可減輕神經(jīng)元的壞死、縮小腦梗死體積〔13〕。本研究結(jié)果說明長春西汀聯(lián)合奧扎格雷鈉可顯著改善進展性腦卒中患者的神經(jīng)功能和日常生活能力。

近來研究表明，急性腦卒中的發(fā)病機制與血小板黏附、聚集等異常有關(guān)，在急性腦卒中的發(fā)生發(fā)展中發(fā)揮重要作用〔14〕?；罨难“逋ㄟ^各種效應參與腦缺血損傷的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)歸過程。活化血小板高表達糖蛋白(GP)，并且與神經(jīng)功能缺損，病情的進展密切相關(guān)〔15〕。《中國急性缺血性卒中診治指南2010》指出卒中發(fā)生48 h內(nèi)應用抗血小板聚集藥物，能顯著降低隨訪期末的病死或殘疾率并減少復發(fā)〔16〕。早期的抗血小板聚集治療可以明顯地減少缺血性腦血管事件的復發(fā)，是首選和基本的藥物〔17〕。血小板活化與血管內(nèi)皮損傷、膠原暴露及β-血小板球蛋白、血小板Ⅳ因子、血小板活化因子等因素密切相關(guān)，病理過程復雜。MPV、PLT、PDW分別反映了血小板的平均體積、血小板數(shù)量、血小板體積的差異情況，是反映血小板活化及凝血功能增強的簡易指標〔18〕。CD62p 又稱血小板A顆粒膜蛋白-140，血小板活化后可迅速與血小板膜融合并釋放后啟動和擴大血栓形成，被認為是反映血小板活化的金標準〔19〕。本研究說明長春西汀聯(lián)合奧扎格雷鈉可顯著抑制進展性腦卒中患者的血小板活化。

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