李媛冰 李中君 金夕雅 柳宏偉 陳加俊

(吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)三科,吉林 長春 130033)

腦白質疏松(LA)主要出現(xiàn)在60歲以上患有老年癡呆癥和(或)腦血管疾病的人群中,且有多個臨床研究報道其與腦卒中的發(fā)病及神經(jīng)功能缺失相關〔1，2〕。雖然目前國內(nèi)外對LA發(fā)生機制及危險因素的研究較多，但是結果缺乏一致性。本研究以經(jīng)顱多普勒(TCD)觀察LA患者收縮期血管流速及血管脈動指數(shù)(PI)的改變,探討顱內(nèi)動脈硬化的發(fā)生與LA的關系。

1 資料與方法

1.1一般資料 2013年1～11月在吉林大學中日聯(lián)誼醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的患者中，收集符合條件且經(jīng)頭MRI檢查和依據(jù)Fazekas評分確診為LA的患者87例，確診無患者LA的患者93例。年齡≥60歲。排除：正常顱壓腦積水、多發(fā)性硬化、腦白質營養(yǎng)不良、線粒體腦肌病、重金屬中毒、一氧化碳中毒、代謝性疾病等白質變性疾病；惡性腫瘤；感染性疾??；心房纖顫；嚴重心、肺、肝、腎病變；貧血；結締組織?。谎獕?90/60 mmHg；體位性低血壓；昏迷、抽搐、意識障礙；MRA或頸部血管彩超檢查顱內(nèi)動脈中重度狹窄者。

1.2LA診斷標準 LA頭MRI表現(xiàn)為腦室周圍或半卵圓中心區(qū)的斑點、斑片狀陰影，邊緣模糊不清，等或長T1、長T2信號。依據(jù)Fazekas量表(0～6分)，將腦室旁和深部白質病變分開評分，最后相加計算總分。腦室旁高信號評分：0分：無病變；1分：帽狀或鉛筆樣薄層病變；2分：病變呈光滑的暈圈；3分：不規(guī)則的腦室旁高信號，延伸到深部白質。深部白質信號：0分：無病變；1分：點狀病變；2分：病變開始融合；3分：病變大面積融合。按照Fazekas量表的評分標準，結合頭MRI檢查結果，≥1分定義為LA。

1.3方法

1.3.1TCD檢測 均由在我院超聲科工作兩年以上的醫(yī)生完成，使用設備為德國生產(chǎn)的DWL經(jīng)顱多普勒檢測儀。采用雙盲法，用2 MHz頻率脈沖的多普勒探頭，經(jīng)顳窗、眼窗和枕窗探查顱內(nèi)動脈。由機器自動獲取左側顱內(nèi)血管的收縮期血流速度(VS)、舒張期血流速度(VD)及平均血流速度(VM)，通過公式脈動指數(shù)(PI)=(S-D)/M，計算得到PI。

1.3.2頸部血管彩超的檢測 均由在我院超聲科工作兩年以上的醫(yī)師完成。使用設備為GE Vivid E9彩超診斷系統(tǒng)，采用雙盲法進行檢測。記錄頸內(nèi)動脈近段(分叉水平上方1.0～1.5 cm)、頸內(nèi)動脈遠段(能夠測到的最遠端，即在其分叉為其他血管之前)的殘余血管內(nèi)徑、峰值流速(PSV)、舒張期末流速(EDV)及狹窄段與狹窄遠端的流速比值(PSV1/PSV2)。頸內(nèi)動脈狹窄≥50%的診斷為：PSV≥155 cm/s、EDV≥60 cm/s、PSV1/PSV2≥2.0。

1.3.3MRI及MRA檢查 所有頭顱MRI及MRA檢查均由在我院放射科工作兩年以上的醫(yī)師完成。使用設備為美國GE 1.5T核磁共振儀，行軸位T1WI、T2WI、FLAIR及DWI檢查，層厚5 mm，其中MRA檢查采用的是流動效應的血管成像技術。

2 結 果

2.1LA與腦動脈PI的相關性 兩組間各血管PI的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.001)，且病例組各血管PI的平均值大于對照組。因部分血管探測不佳導致不同血管的例數(shù)不同。見表1。

2.2LA與腦動脈VS的相關性 兩組間各血管VS的差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，且病例組各血管VS的均值小于對照組。因部分血管探測不佳導致不同血管的例數(shù)不同。見表2。

表1 LA與腦動脈脈動指數(shù)的相關性±s)

表2 LA與腦動脈VS的相關性±s)

3 討 論

PI現(xiàn)已廣泛被應用于TCD檢查，以反映顱內(nèi)血管的阻力，且多個臨床研究報道其與小血管病有較好的相關性〔2,3〕。

國外已有多個研究結果證實LA與大腦中動脈的PI密切相關〔4～8〕。由PI的計算公式可以看出，若遠端血管床阻力增高，那么VD會相對減低，則PI值較大。顱內(nèi)的血管阻力三分之二來源于頸內(nèi)動脈和顱內(nèi)大血管，僅三分之一來源于顱內(nèi)的小血管和毛細血管〔9〕。顱內(nèi)大血管阻力的增加主要是其彈性和順應性的降低。因此，血管動脈硬化的危險因素如高血壓、糖尿病等均可引起顱內(nèi)血管PI值的增大，即PI值是評價腦動脈順應性和彈性及顱內(nèi)遠端血管阻力的一個綜合性指標〔10〕，可用于對腦動脈硬化的診斷〔11，12〕。因為顱內(nèi)大血管對腦血流的影響占主要作用，小血管阻力增加的重要原因是大動脈順應性降低，所以通過測量PI可以間接反映顱內(nèi)大動脈的硬化程度〔13〕。

VS降低多見于心輸出量不足、腦動脈硬化、腦血管擴張、遠端血管梗阻及腦血管動脈瘤，本研究排除了心功能差及腦血管狹窄、擴張等血管異常的患者，結果顯示實驗組VS均較對照組降低，由此可以看出，實驗組腦動脈硬化較對照組嚴重，且遠端小血管阻力較對照組增大，上述提及小血管阻力增加的重要原因是大動脈順應性降低，進而分析實驗組顱內(nèi)大動脈的硬化程度較對照組嚴重。

綜上，我們推測LA與顱內(nèi)大動脈的硬化密切相關。機制可能為腦動脈硬化后血管的順應性和彈性降低，腦血流循環(huán)發(fā)生改變，影響了腦白質區(qū)的供血。最新研究〔14〕發(fā)現(xiàn)LA的嚴重程度隨著平均頸內(nèi)動脈直徑與MCA-PI的增大而增加，考慮原因為動脈硬化后大血管發(fā)生重構，直徑增大，進而增大了對小血管的壓力，導致小血管也發(fā)生動脈硬化性重構，因此MCA-PI的值增大。

結合本文及國內(nèi)外文獻的研究結果，分析LA的發(fā)病機制可能為：供應腦的大動脈硬化后，其彈性及順應性降低，血流對遠端小血管的壓力增大，久而久之導致顱內(nèi)小動脈硬化甚至閉塞，進而引起小動脈供血區(qū)血供減少，因腦室旁深部腦白質的血供主要依靠深穿支動脈，供血基礎差，因而更易受缺血的影響而出現(xiàn)改變。

4 參考文獻

1Legarth J，Nolsoe C.Doppler blood velocity waveforms and the relation to peripheral resistance in the brachial artery〔J〕.J Ultrasound Med,1990；9(3)：449-53.

2Lippera S，Gregorio F，Ceravoto MG，etal.Diabetic retinopathy and cerebral hemodynamic impairment in type Ⅱ diabetes〔J〕.Eur J Ophthalmol，1997；7(2)：156-62，34.

3Lee KY,Sohn YH,Baik JS，etal.Arterial pulsatility as an index of cerebral microangiopathy in diabetes〔J〕.Stroke，2000； 31：1111-5.

4Henskens LHG,Kroon AA,van Oostenbrugge RJ,etal.Increased aortic pulse wave velocity is associated with silent cerebral small-vessel disease in hypertensive patients〔J〕.Hypertension,2008;52:1120-6.

5Tuttolomondo A,Di Sciacca R,Di Raimondo D,etal.Arterial stiffness indexes in acute ischemic stroke: relationship with stroke subtype〔J〕.Atherosclerosis,2010;211(2):187-94.

6Chiu YC,Arand PW,Shroff SG,etal.Determination of pulse wave velocities with computerized algorithms〔J〕.Am Heart J,1991;121:1460-70.

7Gladdish S,Manawadu D,Banya W,etal.Repeatability of non-invasive measurement of intracerebral pulse wave velocity using transcranial Doppler〔J〕.Clin Sci (Lond),2005;108(3):433-9.

8Kidwell CS,El-Saden S,Livshits Z，etal.Transcranial Doppler pulsatility indices as a measure of diffuse small-vessel disease〔J〕.J Neuroimaging,2001；11(3)：229-35.

9Faraci FM，Heistad DD.Regulation of large cerebral arteries and cerebral microsvascular pressure〔J〕.Circ Res,1990；66(1)：8-17,1990.

10Czosnyka M,Richards HK,Whitehouse HE,etal.Relationship between transcranial Doppler determined pulsatility index and cerebrovascular resistance:an experimental study〔J〕.J Neurosurg,1996;84(1):79-84.

11Kwater A,Gasowski J,Gryglewska B,etal.Is blood flow in the middle cerebral artery determined by systemic arterial stiffness〔J〕？Blood Press,2009;18(1):130-4.

12Schubert T,Santini F,Stalder AF,etal.Dampening of blood-flow pulsatility along the carotid siphon: does form follow function〔J〕.AJNR Am J Neuroradiol,2011;32:1107-12.

13Fujishima S,Ohya Y,Sugimori H,etal.Transcranial Doppler sonography and ambulatory blood pressure monitoring in patients with hypertension〔J〕.Hypert Res,2001;24(1):345-51.

14O'Rourke MF,Safar ME.Relationship between aortic stiffening and microvascular disease in brain and kidney:cause and logic of therapy〔J〕.Hypertension,2005;46(1):200-4.