龔艷暉 韓 英 嚴(yán)躍紅 王瑞鑫

(廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第五醫(yī)院腎內(nèi)科，廣東 廣州 510700)

維生素D，特別是其活性代謝產(chǎn)物活性維生素D3是調(diào)節(jié)體內(nèi)鈣磷代謝平衡的重要激素。慢性腎衰竭患者體內(nèi)由于1α羥化酶缺乏，導(dǎo)致體內(nèi)活性維生素D3水平下降，引起鈣磷代謝紊亂、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)等。活性維生素D3通過(guò)與維生素D受體(VDR)結(jié)合發(fā)揮生物學(xué)活性，而VDR廣泛分布于心血管系統(tǒng)，包括血管平滑肌、內(nèi)皮和心肌細(xì)胞等，提示活性維生素D3可能具有獨(dú)立于調(diào)節(jié)鈣(Ca)、磷(P)、(PTH)以外對(duì)心血管系統(tǒng)的直接作用〔1〕。大量臨床研究結(jié)果表明，活性維生素D3的使用可以顯著降低慢性腎臟病患者的心血管疾病死亡率〔2〕。糖尿病患者維生素D缺乏的比例明顯增高，伴有維生素D缺乏的糖尿病患者較不伴有維生素 D缺乏的糖尿病患者心血管并發(fā)癥發(fā)病率更高，糖尿病患者心血管疾病的發(fā)生率、病死率以及血管鈣化的發(fā)生率均明顯高于普通人群〔3〕。糖尿病患者常常伴有不同程度的腎功能不全，從而引起體內(nèi)活性維生素D3水平的下降。然而對(duì)糖尿病腎病維持性血透患者活性維生素D3是否具有心臟保護(hù)作用尚不明確。本研究通過(guò)對(duì)糖尿病腎病維持性血透患者給予活性維生素D3干預(yù)，同時(shí)檢測(cè)活性維生素D3的水平，觀察其對(duì)血Ca、P代謝紊亂、左室舒張末期內(nèi)徑(LV)、血清腦利尿鈉肽(BNP)及QT離散度(QTd)的影響。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 我院血液凈化中心的糖尿病腎病維持性血透患者54例，糖尿病腎病診斷根據(jù)希氏內(nèi)科學(xué)第19版診斷和分型標(biāo)準(zhǔn)，糖尿病患者符合 1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入選標(biāo)準(zhǔn)：糖尿病腎病終末期腎衰并已維持性血液透析2個(gè)月以上的患者，病情穩(wěn)定并且無(wú)容量負(fù)荷及血壓、血糖、血脂明顯波動(dòng)。血〔Ca2+〕≤2.54 mmol/L，近2個(gè)月未服用活性維生素D3。排除標(biāo)準(zhǔn):出現(xiàn)下述任何1條: (1)嚴(yán)重心腦血管并發(fā)癥;(2)嚴(yán)重感染;(3)對(duì)藥物不能耐受或過(guò)敏者。

1.2研究方法 采用隨機(jī)對(duì)照分成對(duì)照組(17例)僅予常規(guī)維持性血液透析治療，干預(yù)組(37例)除接受常規(guī)透析治療，還給予活性維生素 D(骨化三醇0.25 μg/d)治療，觀察24 w。所有患者在治療前檢測(cè)基礎(chǔ)血漿25(OH)D3水平、低密度脂蛋白(LDL)、Ca、P、甲狀旁腺激素(iPTH)、血糖、腎功能、BNP等水平，治療期間每4 w分別檢測(cè)血漿25(OH)D3水平及各項(xiàng)生化指標(biāo)。治療前后檢測(cè)心電圖，用彩色多普勒超聲心動(dòng)圖進(jìn)行心臟結(jié)構(gòu)和功能的測(cè)定，觀察其治療前后QTd、LV等變化。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組基本資料的比較 兩組年齡、透析齡、血糖、LDL、肌酐(Scr)水平無(wú)明顯差別(見表1)。至隨訪結(jié)束，對(duì)照組和干預(yù)組死亡率(3 vs 2例)無(wú)明顯差異(P=0.149)。

2.2兩組治療前后血清Ca、P、iPTH和25(OH)D3水平比較 兩組治療前血清Ca、P、iPTH和25(OH)D3的水平無(wú)明顯差別。治療后，干預(yù)組血清Ca、25(OH)D3水平較治療前及對(duì)照組明顯升高(P<0.05)；iPTH水平較治療前及對(duì)照組明顯下降(P<0.05)；而血清P水平較對(duì)照組明顯下降(P<0.05)，然而較其自身治療前無(wú)明顯差異(見表2)。

表1 兩組基本資料的比較±s)

表2 各組治療前后血清Ca、P、iPTH和25(OH)D3水平的比較±s)

2.3兩組治療前后心臟功能的比較 治療前兩組BNP、LV、QTd水平無(wú)明顯差別。至隨訪結(jié)束，干預(yù)組血清BNP水平較治療前和對(duì)照組明顯下降，QTd時(shí)間明顯縮短。對(duì)照組治療前后無(wú)明顯差異；兩組治療前后LV均無(wú)明顯差異(見表3)。

表3 各組治療前后心臟功能的比較±s)

3 討 論

心血管疾病是慢性腎臟病(CKD)患者主要的并發(fā)癥及死亡原因，其病死率占終末期腎臟病(ESRD)患者的50%以上〔4〕。維生素D的減少貫穿于腎功能進(jìn)行性減退的全過(guò)程，與CKD患者心血管結(jié)構(gòu)和功能改變密切相關(guān)，并且與患者的死亡率和疾病的發(fā)生率上升相關(guān)〔5〕。Krause等〔6〕對(duì)6 518例血液透析患者進(jìn)行回顧性分析發(fā)現(xiàn)，58.8%為維生素D缺乏，41.2%為重度維生素D缺乏，后者的全因死亡率為前者的兩倍。糖尿病腎病維持性血液透析患者心血管并發(fā)癥是其致殘或致死的主要原因，尋找切實(shí)可行的方法，減少糖尿病腎病維持性血液透析患者心血管病的發(fā)生，是臨床亟待解決的問(wèn)題。

從CKD 2期開始，CKD 3期的患者普遍逐漸出現(xiàn)活性維生素D3的缺乏和VDR的激活受限，最終導(dǎo)致繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)和Ca、P代謝紊亂的發(fā)生〔7〕。給予活性維生素D3治療不僅可以通過(guò)抑制PTH 介導(dǎo)的心肌細(xì)胞肥大和間質(zhì)纖維化，還可以通過(guò)糾正Ca、P代謝紊亂防止Ca異位沉積導(dǎo)致的血管鈣化及缺血性心肌病的發(fā)生〔8,9〕。此外，活性維生素D3治療可以改善維持性血液透析患者的胰島素抵抗和糖耐量異常，從而減輕心臟損害。

左室肥厚和功能異常被認(rèn)為是心血管死亡事件的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。臨床資料表明，維生素D的表達(dá)與心力衰竭密切相關(guān)〔10〕。最近研究表明，維生素D能通過(guò)調(diào)節(jié)腎素-血管緊張素系統(tǒng)影響心肌肥厚的發(fā)生〔11〕。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，維生素D受體(VDR)基因敲除小鼠出現(xiàn)心肌肥厚以及腎素-血管緊張素系統(tǒng)的激活，而對(duì)血液透析患者給予維生素D治療，可以顯著改善左室肥大的發(fā)生〔12,13〕。BNP是評(píng)價(jià)心功能和心血管疾病預(yù)后的重要指標(biāo)，有研究證實(shí)，在血液透析患者中血清25(OH)D3水平與BNP水平呈負(fù)相關(guān)〔14〕。本組資料中，活性維生素D3對(duì)LV的影響無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能與樣本量偏少以及觀察時(shí)間較短有關(guān)，還需進(jìn)一步大樣本長(zhǎng)時(shí)間的研究。

QTd反映心室肌復(fù)極的不同步性及電不穩(wěn)定性的程度，QTd增加提示惡性室性心律失?；蛐脑葱遭赖目赡苄栽黾?。糖尿病合并冠心病的患者更易出現(xiàn)QTd增大，可能與動(dòng)脈硬化、心臟微血管病變、蛋白質(zhì)、脂肪代謝紊亂等有關(guān)〔15〕。維生素D缺乏可使糖尿病腎病維持性血液透析患者心室復(fù)極不均一性和電不穩(wěn)定性加劇，QTd延長(zhǎng)〔16〕。本研究發(fā)現(xiàn)對(duì)糖尿病維持性血液透析患者給予相應(yīng)的活性維生素D3治療，起到相應(yīng)的心臟保護(hù)作用。綜上，活性維生素D3對(duì)糖尿病維持性血液透析患者具有心臟保護(hù)作用，其機(jī)制可能是通過(guò)升高Ca和25(OH)D3，降低iPTH，降低QTd 發(fā)揮作用。

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