歐艷娟 張建軍

(河南大學(xué)淮河醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合風(fēng)濕科，河南 開封 475000)

類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎(RA)治療常用抗風(fēng)濕藥、激素和非甾體類抗炎藥，副作用甚重，而中醫(yī)藥治療該病療效確切，且副作用較小?！督饏T要略》〔1〕指出肝腎不足是本病基本病機(jī)，本文觀察補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕為主治療晚期RA的臨床效果。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) 參考美國風(fēng)濕病學(xué)會/歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟(2010ACR/EULAR)RA分類標(biāo)準(zhǔn)〔2〕；X線改變分期標(biāo)準(zhǔn)參考2010中華醫(yī)學(xué)會風(fēng)濕病學(xué)分會標(biāo)準(zhǔn)〔3〕，符合Ⅲ～Ⅳ級。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①年齡<60歲；②治療前1 w內(nèi)使用過任何治療RA藥物；③合并心、腦、肝、腎、肺及造血系統(tǒng)嚴(yán)重疾病以及過敏體質(zhì)者；④罹患除RA外其他可能影響關(guān)節(jié)功能疾病者；⑤臥床或使用輪椅者。

1.3一般資料 2010年3月至2013年6月我科門診就診并隨訪治療的患者114例，隨機(jī)分為兩組，治療組63例，男23例，女40例，年齡60～75〔平均(67.8±7.6)〕歲；病程8～23年，平均(10.2±3.1)年；對照組51例，男19例，女32例，年齡60～74〔平均(65.2±8.6)〕歲；病程8～21年，平均(10.4±2.7)年。兩組患者一般資料無顯著性差異(P>0.05)。

1.4治療方法 治療組用補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕法所擬方劑。方藥組成：熟地黃、桑寄生、杜仲、枸杞子、龜甲、鱉甲、千年健、牛膝、威靈仙各15 g，獨活、羌活、秦艽各12 g，黨參20 g、薏苡仁20 g、白術(shù)15 g、木香12 g，陳皮12 g、川芎8 g、雞血藤12 g、白芍12 g，大棗3枚，1劑/d。煎煮2次，留汁200 ml/次，混合后分2次早、晚餐后1 h溫服。對照組口服美洛昔康(商品名：莫比可，上海勃林格殷格翰藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：H20020217)：7.5 mg 2次/d口服；雷公藤片(黃石飛云制藥有限公司生產(chǎn)，國藥準(zhǔn)字：Z42021212)：10 mg 2次/d口服，均飯后1 h使用。兩組均連續(xù)治療3個月，之后隨訪統(tǒng)計療效。治療過程中不用其他對臨床觀察有干擾的藥物。

1.5觀察指標(biāo) (1)癥狀及體征：晨僵時間(h)，雙手平均握力(mmHg)，20 m步行時間(s)，病變涉及關(guān)節(jié)個數(shù)及關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛程度和關(guān)節(jié)功能指數(shù)。關(guān)節(jié)疼痛、腫脹、觸痛功能指數(shù)就算方法：Ⅰ級計1分，Ⅱ級計2分，Ⅲ級計3分，Ⅳ級計4分，病變關(guān)節(jié)總積分/涉及關(guān)節(jié)數(shù)目=相應(yīng)項目的指數(shù)。關(guān)節(jié)炎癥程度分級標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》〔4〕擬定。(2)理化指標(biāo)：類風(fēng)濕因子(RF)，C反應(yīng)蛋白(CRP)，血沉(ESR)，免疫球蛋白(IgG，IgA，IgM)，補(bǔ)體C3、血紅蛋白含量(HGB)、X線檢查。各項指標(biāo)與治療前及治療結(jié)束后各監(jiān)測1次。(3)觀察安全性指標(biāo)(血常規(guī)、肝功、腎功)及不良反應(yīng)。

1.6療效評定標(biāo)準(zhǔn) 顯效：關(guān)節(jié)腫痛明顯減輕甚至消失，活動功能改善，實驗室指標(biāo)明顯改善，觀察指標(biāo)下降60%以上，無關(guān)節(jié)畸形加重及放射學(xué)進(jìn)展惡化；有效：關(guān)節(jié)腫痛好轉(zhuǎn)，活動功能有所改善，實驗室指標(biāo)有改善，觀察指標(biāo)下降30%以上，無關(guān)節(jié)畸形加重及放射學(xué)進(jìn)展惡化；無效：實驗室指標(biāo)無明顯變化，觀察指標(biāo)下降不足30%，或下降高于30%，但存在關(guān)節(jié)畸形加重或放射學(xué)進(jìn)展惡化。

1.7統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行t和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者臨床療效比較 治療組顯效34例，有效23例，無效6例，顯效率54%，總有效率88.9%；對照組顯效14例，有效24例，無效13例，顯效率27.5%，總有效率74.5%。治療組顯效率和有效率優(yōu)于對照組(P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后癥狀及體征變化的比較 兩組患者治療后癥狀及體征均有明顯改善，與治療前比較差異顯著(P<0.05)；治療組患者治療后關(guān)節(jié)疼痛、壓痛指數(shù)與對照組治療后比較無顯著性差異(P>0.05)，其余指標(biāo)與對照組治療后比較有顯著性差異(P<0.05或P<0.01)。見表1。

2.3兩組治療前后實驗室指標(biāo)的變化 兩組治療前實驗室各指標(biāo)比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，兩組治療后較實驗室指標(biāo)均有明顯改善(P<0.05)；治療后兩組有顯著性差異(P<0.05)。見表2。

2.4不良反應(yīng) 治療組治療過程中未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)，肝腎功能無異常；對照組治療過程中，17例出現(xiàn)不同程度的不良反應(yīng)，其發(fā)生率為33.3%，其中食欲不振10例，胃痛6例，粒細(xì)胞減少5例，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶(ALT)升高3例。兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較有極顯著性差異(χ2=23.617，P<0.01)。

表1 兩組患者治療前后癥狀及體征變化的比較±s)

表2 兩組患者治療前后實驗室指標(biāo)變化的比較±s)

3 討 論

現(xiàn)代中醫(yī)稱RA為“尪痹”，張仲景最早認(rèn)識到該病與一般“痹癥”的不同，其所著《金匱要略》稱之為“歷節(jié)風(fēng)”，曰“寸口脈沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即為腎，弱即為肝……，故曰歷節(jié)?！敝赋龈文I不足是RA發(fā)生的根本原因?，F(xiàn)代認(rèn)為與RA相關(guān)的肝腎不足涉及兩個方面，一為肝腎氣血不足，其二為肝腎陰虛，并且二者在晚期RA表現(xiàn)更為明顯。肝主筋、腎主骨，晨僵、攣急、骨痛等即為筋骨失氣血濡養(yǎng)及陰液滋潤的一系列表現(xiàn)。若肝血充足，則筋得所養(yǎng)；腎精充足，則身強(qiáng)骨健；筋強(qiáng)骨健，則關(guān)節(jié)滑利，肝腎精血同源、氣血同源，故當(dāng)同補(bǔ)肝腎之氣血以促進(jìn)RA的恢復(fù)?！毒霸廊珪わL(fēng)痹》曰：“然則諸痹者，皆在陰分，亦總由真陰衰弱”，RA發(fā)病日久遷延不愈或用祛風(fēng)痰濕藥物，俱使真陰虛衰更甚。氣血虧虛必有陰液損耗，真陰虧損日則氣血不足，二者互為因果，惡性循環(huán)，故晚期RA此二者皆大虧，當(dāng)重用補(bǔ)益氣血、真陰藥物，峻補(bǔ)肝腎，糾正RA病前已存在且晚期更為嚴(yán)重的肝腎不足，治病之本，促進(jìn)病情恢復(fù)，此即所謂：“祛邪先扶正，正盛則邪自除也”。此外，肝腎氣血不足、陰津虧損，肝血虛則疏泄功能失常，致使肝經(jīng)氣機(jī)失暢，RA易感者〔5〕因此輕易感受外邪而致病，外邪復(fù)而進(jìn)一步阻礙局部氣血、陰液之正常運行，如此循環(huán)終也可致晚期RA。然該病病機(jī)總因肝腎不足，如肝血充足，血充則肝柔，則肝疏泄正常，氣機(jī)自調(diào)。

外邪為RA發(fā)病的重要條件，《金匱要略》〔1〕曰：“肥盛之人，脈澀小，短氣，自汗出，歷節(jié)疼，不可屈伸，此皆飲酒汗出當(dāng)風(fēng)所致也?！蓖庑帮L(fēng)、寒、濕侵襲經(jīng)絡(luò)，留滯于肢節(jié)，阻塞氣血及津液，引起腫脹、疼痛、關(guān)節(jié)不利，然皆因肝腎不足在先，正氣不足，諸邪方有可趁之機(jī)。外邪留滯日久阻礙氣血、陰津生化，加重已存肝腎不足，且易化火、生痰、致淤而變生他證，晚期RA病情日益復(fù)雜加重，呈虛實夾雜之候，俱與此有關(guān)。外邪不除則補(bǔ)益氣血、真陰不利，正氣不足則難以驅(qū)邪，故補(bǔ)益肝腎須兼顧驅(qū)邪，標(biāo)本同治，達(dá)到扶正即驅(qū)邪，驅(qū)邪以安正之目的。

本研究補(bǔ)肝腎祛風(fēng)濕組方以熟地黃、桑寄生、杜仲、枸杞子、龜甲、鱉甲、千年健、牛膝大隊藥物峻補(bǔ)肝腎，氣血、真陰同補(bǔ)，舒經(jīng)活絡(luò)，強(qiáng)腎堅骨，兼祛風(fēng)濕，以重扶正；配以威靈仙、獨活、羌活、秦艽、薏苡仁祛風(fēng)濕以治標(biāo)，兼可利正氣恢復(fù)；輔以黨參、薏苡仁、白術(shù)、陳皮、木香健脾益氣，助氣血生化之源，且防祛風(fēng)濕藥及大隊補(bǔ)益藥礙胃，兼可清痰濕協(xié)助治標(biāo)〔6〕；川芎、雞血藤、白芍三者養(yǎng)血兼行血助肝腎氣血速生，且使氣血補(bǔ)而不壅。其中木香疏肝行氣、白芍?jǐn)筷幦岣危窝渥愫蟾谓?jīng)氣機(jī)恢復(fù)正常?？v觀本方，共治標(biāo)本，重在補(bǔ)益肝腎以治本，肝腎氣血陰液充足、運行流利則風(fēng)自滅；晚期RA寒、熱不甚明顯，稍有郁熱、凝寒也可氣血和利而自解。適量應(yīng)用祛風(fēng)濕以治標(biāo)，且避免可量多溫燥傷陰、妨礙脾胃。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療晚期RA臨床療效不甚滿意，而目前研究已經(jīng)認(rèn)識到諸多中藥在治療該病的過程中可起到積極作用，如熟地、龜板、鱉甲可對抗RA激素抵抗的情況〔7〕；威靈仙、白芍等調(diào)節(jié)免疫抗類風(fēng)濕〔8～10〕；疏肝養(yǎng)肝藥物可改善該病患者的性格抑郁；而補(bǔ)益肝腎的中藥如桑寄生、千年健、牛膝等早已被證實具有對抗骨質(zhì)破壞的作用等，縱觀本組方，可見其治療晚期RA為全方位入手，而臨床療效也證實了它的有效性。

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