趙玉娟

(西寧市第二人民醫(yī)院心血管神經(jīng)內(nèi)科,青海 西寧 810000)

糖尿病腎病(DN)是糖尿病引發(fā)的泌尿系統(tǒng)并發(fā)癥及重要死亡原因之一，以腎臟組織進行性纖維化為主要特征。老年DN患者合并高血壓時病情更復(fù)雜，增加了治療難度〔1,2〕。DN患者病變發(fā)展過程中可以出現(xiàn)多種細(xì)胞因子的改變，其中以轉(zhuǎn)化生長因子(TGF)-β1、醛固酮(ALD)和C反應(yīng)蛋白(CRP)表達升高明顯，并對病變起到了明顯的促進作用〔3,4〕。本研究旨在探討2型DN合并高血壓的老年患者應(yīng)用硝苯地平控釋片聯(lián)合纈沙坦治療的有效性及安全性。

1 資料與方法

1.1一般資料 我院2011年10月至2012年10月104例Ⅱ型DN合并高血壓患者，納入均符合世界衛(wèi)生組織(WHO)1999糖尿病及高血壓的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并依照Mogenson診斷標(biāo)準(zhǔn)確診DN。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有心、肝、腎、腦等重要器官嚴(yán)重并發(fā)癥的患者；②伴有糖尿病酮癥酸中毒的患者；③伴有泌尿系統(tǒng)感染的患者；④有腎毒性用藥史的患者。隨機分為觀察組52例，其中男27例，女25例，年齡60～83歲，平均(67.8±4.6)歲，病程8～20年，平均(14.2±3.6)年；對照組52例，男26例，女26例，年齡60～82歲，平均(66.5±5.2)歲，病程9～20年，平均(13.8±4.6)年。兩組一般資料無明顯差別(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 兩組均給予常規(guī)胰島素降糖治療及糖尿病飲食，囑患者適當(dāng)活動，停用降壓藥1 w后開始治療。均給予硝苯地平控釋片30 mg口服，1次/d，觀察組加服纈沙坦80 mg，1次/d，療程6個月。于治療前后分別記錄患者血壓(BP)、血漿白蛋白(Alb)、尿素氮(BUN)、肌酐清除率(Ccr)、肌酐(Scr)以及尿白蛋白排泄率(UAER)，記錄藥物不良反應(yīng)。各項指標(biāo)均于療程第1周及最后1 w首日及末日各測量1次取平均值，隨時觀察及記錄藥物不良反應(yīng)。

1.3療效判斷 高血壓療效判斷如下：顯效：收縮壓恢復(fù)正常范圍(或下降值>30 mmHg)，舒張壓恢復(fù)正常范圍(或下降值>20 mmHg)；有效：收縮壓下降值>10 mmHg，舒張壓下降值>10 mmHg。無效：療效未達到上述標(biāo)準(zhǔn)或惡化。

1.4TGF-β1、ALD和CRP表達的檢測 于治療前及治療6個月后均抽取靜脈血10 ml，分離血清后，應(yīng)用酶聯(lián)免疫吸附實驗檢測TGF-β1的表達，應(yīng)用放射免疫法檢測ALD的表達，應(yīng)用免疫比濁法檢測CRP的表達。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用χ2檢驗及t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療后高血壓療效的比較 治療6個月后，觀察組顯效率(92.93%，顯效48例，有效和無效各2例)明顯高于對照組(73.81%，顯效31例，有效7例，無效4例)(χ2=5.928 2，P=0.014 9)。

2.2兩組治療前、治療6個月后腎功能指標(biāo)的比較 6個月治療后，觀察組與對照組的腎功能各項指標(biāo)均有不同程度改善(P<0.05)，但觀察組改變值明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)，見表1。

2.3兩組治療前、后血清中TGF-β1、ALD和CRP表達的比較 兩組治療前血清中TGF-β1、ALD和CRP的表達差別無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。治療6個月血清中TGF-β1、ALD和CRP的表達均下降，但是觀察組下降值明顯高于對照組(P<0.05)。見表2。

2.4藥物不良反應(yīng) 觀察組1例，對照組2例低血壓，給予靜滴多巴胺后緩解。觀察組1例低鈉血癥，給予靜滴3%NaCl后緩解，其余患者未見嚴(yán)重不良反應(yīng)。均未影響治療及觀察。

表1 兩組治療前、后腎功能指標(biāo)的比較±s，n=52)

表2 兩組患者治療前、后血清中TGF-β1、ALD和CRP變化的比較±s,n=52)

3 討 論

老年2型糖尿病患者病變進展中多種蛋白和細(xì)胞因子出現(xiàn)異常改變，其有最為關(guān)注的指標(biāo)有TGF-β1、ALD和CRP。TGF-β1是一種活性多肽，廣泛參與細(xì)胞的分化、增殖、形態(tài)改變、黏附、轉(zhuǎn)移、細(xì)胞外基質(zhì)產(chǎn)生及凋亡等。TGF-β1能引起纖維細(xì)胞的表型轉(zhuǎn)化，在機體的免疫調(diào)節(jié)、細(xì)胞生長和分化、腫瘤免疫等方面起重要作用。而且TGF-β1受體共同介導(dǎo)超家族成員的跨膜信號傳導(dǎo)，胞內(nèi)Smads信號則將信號從細(xì)胞表面受體傳導(dǎo)到細(xì)胞核內(nèi)部，完成轉(zhuǎn)錄過程〔3,4〕。TGF-β1在腎病的發(fā)展過程中的作用以致纖維化作用為主。CRP在體內(nèi)主要由肝細(xì)胞合成，在多種病變反應(yīng)中，也可以由白細(xì)胞介素家族或腫瘤壞死因子家族合成。hs-CRP可以促進動脈粥樣硬化斑塊和纖維化成分的形成，其表達程度的高低可以反映纖維化程度和泡沫細(xì)胞的產(chǎn)生量。機體內(nèi)CRP表達量增多的機制還可能與補體的激活有關(guān)，進而促進血小板聚集，促進單核細(xì)胞合成細(xì)胞因子，產(chǎn)生由CRP介導(dǎo)的級聯(lián)反應(yīng)〔5,6〕。

老年人常存在不同程度的肝腎功能不全、心腦血管功能減低等，因此在聯(lián)合用藥和治療耐受方面有其特殊性。近年基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)研究證實，DN發(fā)病機制的關(guān)鍵是氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)〔7〕。其對腎小球損傷進行性加重，其中，腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活躍是造成DN的重要因素。此外，還可能引起一系列心血管系統(tǒng)相關(guān)并發(fā)癥，如心肌重塑、左心室肥厚、心律失常等，因此治療DN的關(guān)鍵在于降低腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性。纈沙坦屬于血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，可以明顯抑制腎素-血管緊張素系統(tǒng)的活性，減少患者腎臟慢性損傷，具有較好的腎臟保護作用，聯(lián)合用藥既可有效減輕氧化應(yīng)激和炎癥反應(yīng)對腎臟的損害，又可減少高血壓對腎臟的損害〔8〕。降低血壓和減少尿蛋白排泄量相結(jié)合是治療2型DN合并高血壓的重要原則〔9〕。藥物的不良反應(yīng)也是衡量聯(lián)合用藥可行性的一個重要因素。硝苯地平控釋片屬于長效緩釋藥物，每日僅需服用1次，對于大腦功能減退、記憶力下降的老年人來說，具有簡單方便的優(yōu)勢，可提高治療依從性〔10〕。由于TGF-β1也參與機體的免疫功能，因此聯(lián)合用藥對機體的免疫系統(tǒng)也有一定調(diào)節(jié)作用。聯(lián)合用藥有效地延緩硬化及間質(zhì)纖維化的時間，有效地保護腎組織、機體的血管及器官的功能。

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