趙 龍

(蘭州大學(xué)第一醫(yī)院創(chuàng)傷與關(guān)節(jié)外科，甘肅 蘭州 730000)

股骨粗隆間骨折約占全身骨折的3.58%，約占髖部骨折的45%。由于粗隆間骨折大多發(fā)生在老年患者，常合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病，已成為引起死亡和功能障礙的主要原因之一〔1〕，骨折后1個月內(nèi)的死亡率約為10%，而1年內(nèi)的死亡率約為20%～30%〔2〕。但是隨著治療經(jīng)驗的不斷積累以及內(nèi)固定物的不斷更新，高齡已不是粗隆間骨折手術(shù)治療的禁忌證，大多數(shù)學(xué)者甚至主張粗隆間骨折后早期行手術(shù)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)〔3〕。我院自2009年3月隨機采用股骨近端防旋髓內(nèi)釘(PFNA)和動力髖螺釘(DHS)治療老年股骨粗隆間骨折，對比療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 2009年3月至2013年2月，本院共收治老年粗隆間骨折83例，男24例，女59例；平均年齡74.12歲(66～93歲)。骨折按照 Kyle〔4〕改良Evans分型：Ⅰa型11例，Ⅰb型14例，Ⅱa型17例，Ⅱb型21例，Ⅲ型12例，Ⅳ型8例。27例患者采用DHS內(nèi)固定治療，為DHS組，年齡(73.47±12.09)歲，男9例，女20例，改良Evans分型Ⅰa型4例，Ⅰb型6例，Ⅱa型5例，Ⅱb型6例，Ⅲ型4例，Ⅳ型2例，合并肺部疾病2例，冠心病2例，糖尿病3例，其中有20例合并有不同程度的骨質(zhì)疏松，合并其他部位骨折2例。56例采用PFNA手術(shù)，為PFNA組，年齡(72.13±11.16)歲，男15例，女39例，改良Evans分型：Ⅰa型7例，Ⅰb型8例，Ⅱa型12例，Ⅱb型15例，Ⅲ型8例，Ⅳ型6例；合并肺部疾病3例，冠心病4例，糖尿病4例；42例合并不同程度骨質(zhì)疏松，3例合并其他部位骨折。兩組患者的年齡、性別、骨折類型以及內(nèi)科并發(fā)癥無明顯差異，具有可比性。

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 患者入院后即全面評估其身體狀況，合并有內(nèi)科疾病者請相關(guān)科室會診并協(xié)助進(jìn)行系統(tǒng)的治療。合并高血壓的患者術(shù)前血壓盡量控制在130～140/80～90 mmHg，糖尿病患者術(shù)前空腹血糖盡量維持在5.5～9.0 mmol/L。所有患者入院后即予患肢皮牽引，并且根據(jù)患者身體情況術(shù)前給予皮下注射低分子肝素抗凝治療，并于術(shù)前24 h停用。

1.2.2手術(shù)方法 兩組患者均采用連續(xù)硬膜外麻醉。麻醉成功后患者仰臥于骨科手術(shù)床上，患側(cè)臀部墊高，傷側(cè)下肢內(nèi)收10°～15°，C型臂透視下牽引患肢使骨折復(fù)位。PFNA組于患者大轉(zhuǎn)子頂點上方約5～8 cm處作縱形切口，顯露大轉(zhuǎn)子頂點，大轉(zhuǎn)子頂點或稍偏外側(cè)作為進(jìn)針點，用開口器開口，再將導(dǎo)針插入髓腔，沿導(dǎo)針導(dǎo)入空心鉆、擴(kuò)孔到限定位置，依次擴(kuò)髓，打入合適的PFNA釘，主釘插入的深度要充分考慮螺旋刀片應(yīng)在股骨頸的中軸或稍偏下方，瞄準(zhǔn)臂前傾15°。透視下見骨折復(fù)位滿意后，通過近端瞄準(zhǔn)器鉆入股骨頸內(nèi)導(dǎo)針，距關(guān)節(jié)面至少5 mm，測深，選擇螺旋刀片的長度，擴(kuò)外側(cè)皮質(zhì)，打入并鎖定螺旋刀片。鎖遠(yuǎn)端鎖釘。沖洗刀口后，置引流管，逐層縫合。

DHS組于患側(cè)大轉(zhuǎn)子下方2～3 cm處取股外側(cè)直切口，依次切開各層，充分暴露大轉(zhuǎn)子下方約7～8 cm的股骨，用導(dǎo)向器將導(dǎo)針于轉(zhuǎn)子下2 cm處往股骨頭方向鉆入，保持15°的前傾角和135°的頸干角，透視見導(dǎo)針位置良好后，測深，選擇合適長度的拉力螺釘，攻絲，安裝并擰入DHS拉力螺釘；將DHS鋼板推向股骨干至外側(cè)骨皮質(zhì)，螺釘固定，擰緊拉緊螺釘。沖洗刀口后，置引流管，逐層縫合。

1.2.3術(shù)后處理 術(shù)后1～2 d根據(jù)出血情況拔除引流，常規(guī)靜滴抗生素24～48 h預(yù)防感染，鎮(zhèn)痛，積極進(jìn)行抗骨質(zhì)疏松的治療，并繼續(xù)治療內(nèi)科并發(fā)癥。繼續(xù)予低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成?；颊呗樽硐Ш蠹磭谄溥M(jìn)行患肢足踝及膝關(guān)節(jié)的主動活動，鼓勵病人咳嗽排痰，防止墜積性肺炎，術(shù)后2～4 d內(nèi)囑患者在床上坐起并進(jìn)行患肢的主動功能鍛煉，術(shù)后2～3 w時不負(fù)重下地活動，全身情況差或骨質(zhì)疏松嚴(yán)重的患者應(yīng)適當(dāng)延遲下地及負(fù)重的時間。此外，術(shù)后根據(jù)情況予高蛋白和高能量飲食，并適當(dāng)補充維生素和礦物質(zhì)，以促進(jìn)患者康復(fù)。

1.3觀察指標(biāo) 術(shù)后隨訪12～15個月。記錄兩組患者的術(shù)中出血量、手術(shù)時間、術(shù)后負(fù)重時間、骨折愈合時間和術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的情況等，并根據(jù)Harris評分評估術(shù)后12個月的髖關(guān)節(jié)功能。療效評定可根據(jù)Harris評分分為優(yōu)、良、中、差：90～100分為優(yōu)，80～90分為良，70～79分為中，<70分為差。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS18.0軟件，對于連續(xù)性變量采用成組設(shè)計的t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗或Fisher檢驗。

2 結(jié) 果

相對于DHS組，PFNA組的手術(shù)時間較短，術(shù)中出血量也較少(P<0.05)。雖然PFNA組的術(shù)后負(fù)重時間略早于DHS組，但是二者間的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者在骨折愈合時間以及術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)(Harris評分)等方面均無明顯差異(P>0.05)，見表1。

兩組患者術(shù)后均未出現(xiàn)股骨干骨折、股骨頭壞死以及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥。PFNA組中有2例患者出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形，DHS組中有1例出現(xiàn)髖內(nèi)翻畸形。PFNA和DHS組中各有1例于術(shù)后3個月時拉力螺釘穿出股骨頭，對其進(jìn)行股骨頭置換術(shù)。兩組患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率無統(tǒng)計學(xué)差異(P>0.05)，術(shù)后12個月復(fù)查時，PFNA組與DHS組患者療效的優(yōu)良率分別為91.07%、88.89%，組間無明顯差異(P>0.05)。

表1 PFNA和DHS治療股骨粗隆間骨折術(shù)中和術(shù)后評估指標(biāo)比較±s)

3 討 論

由于老年患者多合并各種內(nèi)科疾病，所以老年股骨粗隆間骨折的治療一直比較棘手。由于認(rèn)識到保守治療常會導(dǎo)致各種并發(fā)癥的產(chǎn)生，故現(xiàn)在多主張對于老年股骨粗隆間骨折的患者只要沒有手術(shù)禁忌證，均應(yīng)早期進(jìn)行手術(shù)治療〔5,6〕。而內(nèi)固定手術(shù)方法治療老年髖部骨折，現(xiàn)多傾向于微創(chuàng)治療，出血少、手術(shù)時間短、對骨折端的血運破壞少，若骨折能夠在正常位置愈合，在不出現(xiàn)螺釘穿出股骨頭、股骨頭壞死等并發(fā)癥情況下，患者將獲得一個能夠終身使用的髖關(guān)節(jié)。

由于大多數(shù)老年患者合并嚴(yán)重的骨質(zhì)疏松，因此老年患者的粗隆間骨折常是由低能量創(chuàng)傷引起，如摔倒等。因此對此類患者進(jìn)行手術(shù)內(nèi)固定時，對內(nèi)固定物的選擇也有特殊要求?，F(xiàn)有的循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，對于穩(wěn)定的粗隆間骨折，髓內(nèi)固定和髓外固定的效果無明顯的差異，但是對于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，首選髓內(nèi)固定〔7〕。DHS屬于髓外固定系統(tǒng)，曾被認(rèn)為是治療粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”。其鋼板和近端套筒的結(jié)合部位抗彎應(yīng)力大，固定牢固，同時具有較好的加壓和滑動的功能，因此兼有動靜兩性固定作用；但是由于缺乏內(nèi)側(cè)支撐，并且缺乏抗扭轉(zhuǎn)力，尤其對不穩(wěn)定型粗隆間骨折，后內(nèi)側(cè)股骨距缺少支撐，鋼板的承受應(yīng)力增大，易造成拉力螺釘切割股骨頭或鋼板的折斷造成骨折再次移位等并發(fā)癥。文獻(xiàn)報道DHS治療不穩(wěn)定型粗隆間骨折伴骨質(zhì)疏松的病人，失敗率約為5%～12%〔8〕。PFNA屬于髓內(nèi)固定系統(tǒng)，其螺旋刀片是直接打入股骨頸內(nèi)的,故對骨松質(zhì)缺少的影響較少,并且可同時擠壓周圍的松質(zhì)骨,大大增加了刀片與夯實的骨質(zhì)之間的錨合力。臨床上使用PFNA治療粗隆間骨折由于出血少、手術(shù)時間短，適用于不穩(wěn)定型粗隆間骨折，故受到了一致認(rèn)可〔9～11〕。

本研究結(jié)果表明，PFNA和DHS治療老年股骨粗隆間骨折，都能取得良好的臨床效果，但是相對于DHS，PFNA治療老年股骨粗隆間骨折能縮短手術(shù)時間、減少出血量，這主要是由于PFNA屬于半閉合操作，不需要完全顯露骨折端，因此能明顯減少出血量及縮短手術(shù)時間。

老年股骨粗隆間骨折內(nèi)固定的術(shù)后處理也異常重要，循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)表明，術(shù)后給予高蛋白及高能量的飲食，并適當(dāng)補充維生素和礦物質(zhì)能促進(jìn)患者康復(fù)〔12〕。此外，術(shù)后功能鍛煉對患者的預(yù)后也至關(guān)重要。因此應(yīng)囑患者術(shù)后積極進(jìn)行功能康復(fù)鍛煉，既有利于患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，同時也能減少因臥床引起的術(shù)后并發(fā)癥，如肺炎等，減少患者的住院時間，一定程度上減少患者的住院費用〔13〕。另外，對于合并骨質(zhì)疏松的轉(zhuǎn)子間骨折，進(jìn)行手術(shù)治療的同時，系統(tǒng)、合理地應(yīng)用抗骨質(zhì)疏松藥物也非常必要。

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