李慶紅 張宇麗 朱文華 關亞莉 張紅偉

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院耳鼻喉科，河北 承德 067000)

急性低頻感音神經(jīng)性聽力損失(ALHL)是臨床實踐中比較常見的一種疾病。ALHL患者表現(xiàn)出低調耳鳴，耳內(nèi)有充實感和輕微頭暈，并有低頻的聽力損失，且聽力損失不太嚴重， 有時癥狀不穩(wěn)定也不明顯，其中有一小部分人可能發(fā)展為梅尼?！?〕。通過低頻聽力損失和其他伴隨癥狀不難診斷ALHL。ALHL的病因被認為是耳蝸內(nèi)淋巴積水和自身免疫反應〔2〕。已報道的ALHL患者的Th1/Th2平衡異常，進一步印證了內(nèi)淋巴積水〔3〕。因此類固醇和利尿劑被用來治療ALHL。最早很少有人研究這些治療的效果，原因是患者的聽力損失輕和部分患者的自愈傾向〔4〕。本研究回顧性分析156例ALHL患者臨床資料，比較激素單獨治療，利尿劑單獨治療和兩者聯(lián)合治療的短期療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 本組病例源于2010年6月至2014年3月，來我院就診的156例ALHL患者，男52例，女104例，年齡50～77歲，平均年齡為62.4歲?；颊呔驮\的原因為低調耳鳴，耳內(nèi)有充實感和輕微頭暈，所有患者隨訪至8 w或癥狀明顯改善。到目前為止ALHL無統(tǒng)一的診斷標準，我們使用的是日本衛(wèi)生、勞動和福利部提出的診斷標準：①患者從出現(xiàn)癥狀到就診≤7 d；②鼓膜正常的感音神經(jīng)性聾；③3個低頻(125，250和500 Hz)聽力損失≥70 dB，3個高頻(2，4和8 kHz)聽力損失≤60 dB；④影像學檢查、顳骨和顱腦CT無異常；⑤無眩暈。所有患者依據(jù)治療方法分為單獨激素治療組(A組)49例，利尿劑治療組(B組)40例，聯(lián)合治療組(C組)46例，無激素或利尿劑治療組(D組)21例。病人的臨床特點，包括性別，年齡，從發(fā)病到首次就診時間和3個低頻率聽力損失總和等無顯著差異。具體資料見表1。

1.2治療方法 A組(n=49)每天口服40 mg潑尼松龍14～21 d，逐日遞減。B組(n=40)每日靜點甘露醇250 ml,連用7 d。C組(n=46)，每天口服40 mg潑尼松龍和每日靜點甘露醇250 ml，潑尼松龍逐日遞減，且所有患者均給予維生素B12和銀杏葉片口服。D組(n=21)僅給予維生素B12和銀杏葉片口服，不給予類固醇或利尿劑治療。

表1 臨床資料

1.3療效評價 采用日本衛(wèi)生、勞動和福利部提出的診斷標準：①完全恢復：低頻(125，250和500 Hz)聽力恢復到正常或提高≥20 dB；②部分恢復：低頻聽力提高≥10 dB；③無變化：低頻聽力提高<10 dB；④加重：低頻聽力較之前下降超過10 dB；⑤波動：低頻平均聽力損失波動在30 dB之間。

1.4統(tǒng)計學方法 采用Mann-WhitneyU檢驗。

2 結 果

2.1治療8 w后的恢復率 見表2。單獨使用激素治療和單獨使用利尿治療比對照組的效果好，但臨床上無顯著差異(P>0.05)。然而，類固醇利尿劑聯(lián)合治療比類固醇或利尿劑單獨治療有更好的療效(P<0.05)。

表2 各組8 w恢復率比較(%)

2.2治療4 w恢復率比較 見表3。單獨使用激素或單獨使用利尿治療比對照組能更快的改善癥狀，但在臨床上無顯著差異(P>0.05)。類固醇利尿劑聯(lián)合用藥組更快地改善了癥狀，在臨床上與其他治療組相比有顯著差異(P<0.05)。

表3 各組治療4 w恢復率比較(%)

3 討 論

有學者認為ALHL與突發(fā)性耳聾或梅尼埃病因類似，所以將其視為其中一種疾??；但因其特殊的聽力學特點及較好的預后，現(xiàn)在絕大多數(shù)學者均認為ALHL是一種獨立的疾病〔1～3〕。

Fuse等〔3〕報道，ALHL的病因可能為淋巴水腫誘導的淋巴囊免疫反應。趙麗萍等〔5〕通過檢測ALHL患者血清中的抗內(nèi)耳抗體，陽性率為86.67%，也進一步說明免疫反應參與了ALHL的發(fā)展過程。對ALHL患者進行Schellong測試，評估自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能時，ALHL患者的陽性率極高，同時應用治療自主神經(jīng)功能失調的藥物或物理治療對部分ALHL患者的聽力損失也有明顯的改善〔6〕。因此認為，自主神經(jīng)功能障礙導致的瞬態(tài)的、可逆的耳蝸循環(huán)障礙是ALHL的一個發(fā)病機制。因此，應用類固醇和利尿劑治療有較好的療效〔4〕。ALHL病因為內(nèi)淋巴水腫，而甘露醇的滲透利尿作用降低了膜迷路積水，所以可以改善聽力。在本研究中，用甘露醇單獨治療的75%患者，表現(xiàn)出治療8 w后聽力的一個較明顯的改善。然而，這種藥物并非對所有ALHL患者都有效。因此，認為ALHL的病理生理與膜迷路積水相似，但膜迷路積水并不能完全解釋ALHL的發(fā)病機制。

對于漸進性的感音神經(jīng)性聽力損失，以前的免疫學研究表明，免疫機制可能參與內(nèi)淋巴水腫的發(fā)展〔7〕。McCabe 是提出膜迷路積水為免疫學發(fā)病機制的第一人。Fuse等〔3〕報道ALHL患者的Th1/Th2的平衡異常，因此甘露醇誘導的免疫抑制在治療中發(fā)揮了作用。有報道表明服用激素的ALHL患者，聽力有明顯的恢復〔4〕。然而，在我們的研究中，單獨使用類固醇和單獨使用利尿劑治療，在臨床上無顯著差異。單獨使用類固醇治療ALHL患者是不夠的，雖然它能成功地誘導免疫抑制減少內(nèi)淋巴水腫，但產(chǎn)生療效需要一定時間。因此，兩種藥物單獨治療的短期療效基本相似。

另一方面，類固醇和甘露醇聯(lián)合治療的91.3%患者，治療后8 w就表現(xiàn)出聽力的明顯改善。因為ALHL的病因是自身免疫性機制作用和內(nèi)淋巴積水，所以類固醇利尿劑的聯(lián)合用藥比單獨用藥更有效，從效果上表現(xiàn)出更好、更快。然而聯(lián)合治療也可能引起不良反應，類固醇可導致水鈉潴留，利尿劑可導致水源枯竭。

糖皮質激素(地塞米松，潑尼松，潑尼松龍和倍他米松)常用于治療突發(fā)性耳聾〔8〕。其治療的基本原理是免疫抑制作用和抗炎作用。此外，糖皮質激素可逆轉內(nèi)淋巴鉀鈉失衡造成的聽力損失，通過增加血管內(nèi)鈉的轉運，恢復正確的endolymphion平衡〔9，10〕。雖然增加鈉鹽運輸是鹽皮質激素的主要作用，但是糖皮質激素與鹽皮質激素受體有較高親和力。鹽皮質激素受體拮抗劑，如螺內(nèi)酯，可阻斷糖皮質激素介導的聽力保護作用〔11〕。由于甘露醇不是鹽皮質激素受體拮抗劑，因此甘露醇與糖皮質激素在一起使用有相互促進的作用。

關于類固醇的用藥方法，藥物類型，藥物劑量和類固醇的給藥途徑到目前為止無明確的規(guī)定，然而有些患者沒有應用類固醇，引起了聽力損失的反復。最近，人們對聽力損失伴膜迷路積水的患者，如梅尼埃和ALHL的治療進行了大量的研究。其中一種方法是在鼓室內(nèi)注射地塞米松，鼓室內(nèi)注射地塞米松導致內(nèi)淋巴液和外淋巴液濃度增高，此方法要比其他治療方法引起的內(nèi)淋巴液和外淋巴液濃度的變化要快〔12〕。這些現(xiàn)象出現(xiàn)的原因與圓窗半透膜的性質和地塞米松是低分子、高脂溶性的藥物有關。一些研究發(fā)現(xiàn)，在鼓室內(nèi)注射類固醇藥物后〔13～15〕，43%～74%的ALHL患者的聽力均有改善，并且既無全身也無局部副作用。相比之下，在鼓室內(nèi)注射類固醇治療后〔16〕，梅尼?；颊叩穆犃s沒有顯著的變化。在大多數(shù)研究中，鼓室內(nèi)注射類固醇作為其他治療無效的一種補救措施，或是對常規(guī)治療的一個補充。鼓室內(nèi)注射類固醇治療的機理尚不清楚。在我們的研究中，采用類固醇利尿劑聯(lián)合治療的4例(8.7%)患者的療效是無變化，雖然很難確定鼓室內(nèi)注射類固醇的效果，但我們認為它仍然值得一試。

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