陸建民 薛 峰 房小文 楊 興 陳兵乾

(蘇州大學附屬常熟市第一人民醫(yī)院骨科，浙江 常熟 215500)

椎間融合術是臨床上治療腰椎滑脫癥的一種有效手段，能有效維持椎間隙的高度，恢復腰椎的生理曲度，重建脊柱的穩(wěn)定性，防止脊柱的進一步滑脫，改善患者的生活質量。本文觀察后路椎間融合術治療腰椎滑脫癥患者的療效。

1 資料與方法

1.1臨床資料 我院2003年2月至2013年1月腰椎滑脫癥患者31例，男14例，女17例；年齡60～76〔平均(67.8±4.4)〕歲，病程1～24年，平均(8.9±5.5)年。主要臨床癥狀為慢性的腰背疼痛，其中26例伴有間歇性跛行，20例伴有一側或雙側神經根痛癥狀，2例伴有馬尾綜合征。按照Meyerding分型，Ⅰ°滑脫19例，Ⅱ°滑脫12例。其中12例伴有雙側椎弓峽部裂，19例為退變性滑脫。其中有過后路減壓手術史的患者3例。術前均經過保守治療但是效果不佳，術前檢查包括腰部正側位的X線片、CT、磁共振成像(MRI)檢查進行確診。

1.2手術方法 患者于全麻下，取俯臥位，后正中縱形切口，骨膜下剝離附著于棘突、椎板的骶棘肌，暴露腰椎關節(jié)突、椎板。采用Weinstein法在相應位置置入椎弓根釘。咬除雙側椎板行椎管和側隱窩擴大減壓術，探查神經根，減除神經根的壓迫。牽開硬膜囊及神經根，將椎間隙撐開，使用鉸刀剔除椎間盤組織(注意保留終板)，置入2枚椎間融合器(充填著自體骨粒)。置上連接桿，提拉復位滑脫的椎體，并且適當壓緊椎間隙，防止融合器松動突出。均附加雙側的后外側自體骨植骨，其中有5例Ⅱ°滑脫未完全復位，椎間融合器為Depuy公司碳纖維融合器。融合節(jié)段:L5/S 12例，L4/5 15例,L4、5、S 4例。

1.3術后處理 放置引流24～48 h，均應用抗菌藥物預防術后感染。術后3 d在床上鍛煉腰背肌，并行雙下肢鍛煉，預防深靜脈血栓，臥床4 w后在腰圍保護下活動，6個月內避免重體力勞動。

1.4觀察指標及方法 記錄手術時間、術中出血量、手術前與隨訪結束時的腰痛評分、術前與隨訪結束時的Oswestry 功能障礙指數(ODI)評分、術前與隨訪結束時視覺模擬評分(VAS)、術后即刻與隨訪結束時的臨床癥狀改善率，術前、隨訪結束時腰椎間隙變化、術后6個月與隨訪結束時骨性融合情況。腰痛評分采用日本整形外科協會(JOA)腰痛評分作為標準，JOA評分越低臨床癥狀越嚴重。臨床癥狀改善率=〔(術后JOA評分-術前JOA評分)/(15-術前JOA評分)〕×100%。ODI及VAS評分越高，患者的疼痛等癥狀越嚴重，在醫(yī)師做出相關說明的基礎上進行主觀填寫。病變椎體間隙的高度與近端正常的第二椎體的椎間隙高度進行對比。采用X線檢查見間隙模糊及CT矢狀位、冠狀位重建可見連續(xù)骨小梁通過間隙，可認為骨融合形成。

1.5隨訪觀察 隨訪方式有登門隨訪、電話隨訪、患者返院進行相關檢查，隨訪12～24個月。

1.6統計學處理 采用SPSS10.0軟件進行自身配對t檢驗和χ2檢驗。

2 結 果

2.1手術情況 平均手術時間為(188.5±22.4)min，術中平均出血量為(754.8±55.9)ml。平均隨訪(12.8±6.7)個月。

2.2術前術后各種臨床癥狀評分情況 術前平均JOA評分顯著低于隨訪結束時，術前ODI、VAS評分顯著高于隨訪觀察結束時(P<0.01)。見表1。

表1 治療前后患者的各種臨床癥狀評分±s,n=31)

2.3術前與術后隨訪觀察結束影像學檢查結果 術后即刻和隨訪結束時改善率無顯著差異(P>0.05)；隨訪結束時腰椎間隙顯著高于術前(P<0.01)；骨性融合率在術后第6個月和隨訪結束時有顯著差異(P<0.05)。見表2。

表2 術前與隨訪結束時影像學檢查結果±s,n=31)

2.4術后不適癥狀 術后2例神經根痛加劇，經營養(yǎng)神經等對癥治療于2 w后緩解。術中無患者出現硬膜囊撕裂、馬尾神經損傷等情況。

3 討 論

腰椎滑脫癥常引起老年患者慢性腰背疼痛，病因復雜，與腰骶部先天發(fā)育不良、后天性的勞損、腰椎退變等多種因素相關。無癥狀或者癥狀較輕的滑脫可以先行保守治療，如腰背肌鍛煉、注意休息、理療等。但是對于腰背疼痛癥狀嚴重、反復發(fā)作、嚴重影響生活質量及滑脫(Ⅱ°以上)和進展性滑脫患者，則需要采用手術治療。 椎間融合術是目前臨床上公認的一種較為有效的治療腰椎滑脫癥的手段。置入融合器能有效地撐開和墊高椎間隙高度，使側隱窩及神經根管充分敞開，有助于解除神經根的壓迫，恢復腰椎生理曲度。在植入后路椎弓根螺釘系統后，能夠增強脊柱的穩(wěn)定性，再植入骨融合以后，又能使這一穩(wěn)定性長期維持。相對于傳統的植骨塊，椎間融合器中空狀的結構為其內松軟骨粒的融合提供了良好的力學環(huán)境，有利于植骨的融合，較傳統的植骨塊，有更高的融合率。文獻顯示〔1,2〕，椎間融合術治療腰椎滑脫癥的臨床療效及患者的滿意程度均顯著優(yōu)于傳統的后外側植骨融合術。

對于滑脫椎體是否需要完全復位存在爭議〔3,4〕。對于Ⅰ°椎體滑脫，復位會比較容易，應盡量達到完全復位。因為，椎體復位，可以恢復脊柱的三維結構的連續(xù)性和腰骶部生物力學的功能，有利于恢復椎管形態(tài)和容積。糾正神經管狹窄的情況，避免壓迫神經。同時滑脫復位治療有利于恢復腰椎體的生理排列，達到改善外觀的作用，減少日后慢性腰背痛概率。但是如果椎體復位困難，特別是Ⅱ°以上的椎體滑脫，則可選擇部分復位，無需完全復位，切忌強行復位。因為解除腰椎滑脫癥狀的關鍵在于徹底減壓和牢固融合，而多次反復地強行牽拉復位，不但導致神經根的過度牽拉損傷，而且，可能還會破壞滑脫腰椎已適應的解剖關系，導致術后出現新的不適應癥狀。

手術注意事項：首先，術中充分減除神經根的壓迫是手術成功的關鍵。如神經根壓迫沒有解除，則會導致術后神經根痛癥狀不緩解。本組病例術中均仔細探查神經根，清除壓迫神經根和硬膜囊的骨贅和椎間盤髓核組織，切除肥厚鈣化的黃韌帶，擴大神經根管。但術中應勿過度牽拉神經根，否則可導致術后暫時性的神經根痛加劇。

采用椎間融合術應徹底清除干凈患者椎體終板上的軟組織，這有利于融合器內的自體骨粒生長、促進骨融合；但是椎體終板應該保留，椎體終板結構中豐富的微血管系統能夠為植入骨區(qū)提供充足的血液循環(huán)〔5〕，而且椎體終板在椎體抗壓性能方面也有極為重要的意義，有助于防止椎間融合器的下沉，維持腰椎高度。應重視在行椎間融合術的同時行后外側植骨。因為后路椎間融合術式中破壞了雙側的關節(jié)突關節(jié)、椎板等后方結構，這些結構對于腰椎的穩(wěn)定性具有重要的意義。椎間融合加上后外側植骨，從而使脊柱達到360°融合，增加脊柱的穩(wěn)定性〔6〕。術中特別應注意的是，在椎間融合器植入后，椎體間隙應當適當壓縮，達到壓縮椎間融合器的目的，防止椎間融合器向后突出。

4 參考文獻

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