何立江 戴章生 吳俊哲

(福建醫(yī)科大學附屬第二醫(yī)院骨科，福建 泉州 362000)

嚴重的骨性關節(jié)炎常需行關節(jié)置換手術以恢復其活動功能，如何有效減輕患者術后疼痛，以利肢體早期功能鍛煉，促進機體功能恢復，是手術成功與否的重要組成部分。氟比洛芬酯是非甾體類中度鎮(zhèn)痛藥，其抑制前列腺素合成，干擾炎性因子傳導，具有較佳的鎮(zhèn)痛效果，隨著其改用脂微球包裹的劑型工藝，采用納米靶向技術后，臨床療效得到廣泛認同并普遍應用〔1〕。帕瑞昔布鈉則是首個可以靜脈滴注和肌肉注射的高選擇性環(huán)氧化酶(COX)-2抑制劑，其性能較傳統(tǒng)的非甾體類抗炎藥有所提高。本研究對全膝關節(jié)置換患者術后進行帕瑞昔布鈉鎮(zhèn)痛處理，并與氟比洛芬酯比較。

1 資料與方法

1．1一般資料 2013年5月至2014年3月我院行單側(cè)初次人工膝關節(jié)置換手術患者56例，其中男25例，女31例；年齡60～79歲，平均71.2歲。隨機分為A組和B組各28例。兩組性別、年齡、體重及手術時間等差異無顯著性。排除有消化道潰瘍、腦卒中病史、血液疾病、重度高血壓、嚴重肝腎功能損害及對非甾體抗炎藥(NSAIDs)過敏者。手術麻醉方式均選擇氣靜復合全麻。見表1。

表1 兩組一般臨床資料(n=28,±s)

1．2鎮(zhèn)痛方法 A組術后即予靜脈注射帕瑞昔布鈉注射液(特耐)40 mg，每12 h一次。B組術后即予靜脈注射氟比洛芬酯注射液(凱紛)50 mg，每12 h一次。均未采取超前鎮(zhèn)痛，術后亦未使用鎮(zhèn)痛泵。

1．3觀察指標 采用視覺模擬評分法(VAS)進行術后疼痛強度評價。分數(shù)越高疼痛越劇，0分為無痛，1～3分輕度疼痛，4～6分中度疼痛，7～10分重度疼痛，10分劇烈疼痛。術前讓患者充分掌握VAS的相關知識，術后記錄相應時點的VAS值。觀察鎮(zhèn)痛的起效時間。記錄患者注射藥物后的第4、8、12、16、20及24 h各個時點的疼痛程度。常規(guī)觀察脈搏、血壓、呼吸變化情況。動態(tài)監(jiān)測血常規(guī)和凝血常規(guī)。記錄發(fā)生的惡心、嘔吐等不良反應。

1．4統(tǒng)計學方法 采用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行χ2檢驗，若出現(xiàn)理論頻數(shù)T<5時則采用Fisher確切概率法分析，計數(shù)資料采用t檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組給藥鎮(zhèn)痛后的起效時間比較 A組為(11.36±5.39)min，B組(10.79±6.15)min，兩組無顯著性差異(P>0.05)。見表2。

2.2各時點鎮(zhèn)痛效果VAS評價 給藥后4 h A組(1.59±0.29)與B組(1.76±0.25)無顯著性差異(P>0.05)，給藥后8、12 h A組(2.11±0.31、2.32±0.25)明顯低于B組(2.89±0.29、3.17±0.33)(P<0.05)，而二次給藥后16 h，A組(1.43±0.23)與B組(1.61±0.27)鎮(zhèn)痛效果再次相當(P>0.05)，20、24 h則A組(2.06±0.33、2.17±0.36)鎮(zhèn)痛效果再次優(yōu)于B組(2.69±0.27、2.91±0.29) (P<0.05)。

2.3不良反應比較 消化道反應帕瑞昔布鈉組1例，氟比洛芬酯組2例，均為輕度嘔吐，次數(shù)較少，對癥處理后癥狀均緩解。均未發(fā)現(xiàn)凝血功能及肝腎功能損害。兩組無顯著性差異(P>0.05)。

表2 兩組患者藥物起效時間〔n=28，n(%)〕

3 討 論

膝關節(jié)退行性變是老年人最常見的慢性進展性疾病。人工全膝關節(jié)置換術的目的在于緩解膝關節(jié)疼痛，矯正膝關節(jié)畸形，改善膝關節(jié)功能狀態(tài)，從而提高患者的生存質(zhì)量。而有效的術后鎮(zhèn)痛使患者進行早期康復訓練，對于保證手術效果、促進患者功能恢復有著非常重要的作用。

目前臨床上用于術后鎮(zhèn)痛的藥物主要有阿片類藥和NSAIDs。阿片類藥因具有較明顯的不良反應，如惡心、嘔吐、呼吸抑制、尿潴留等，有報道其發(fā)生率到達了37%〔2〕。帕瑞昔布鈉是首個可以靜脈滴注和肌肉注射的選擇性COX-2抑制劑，靜脈注射后可迅速被肝臟羧酸酯酶水解成活性代謝物伐地昔布，伐地昔布是種高選擇性COX-2抑制劑，對COX-2的抑制作用是COX-1的2.8萬倍〔3〕，不僅能選擇性地抑制外周神經(jīng)組織中COX-2的表達，亦對中樞神經(jīng)組織的COX-2發(fā)揮作用，減少機體合成前列腺素，提高患者痛閾，抑制痛覺超敏，具有外周和中樞雙重作用，從而達到術后鎮(zhèn)痛的目的〔4〕。氟比洛芬酯是種非選擇性的NSAIDs，通過抑制COX，阻斷花生四烯酸轉(zhuǎn)化為炎性介質(zhì)前列腺素，有效減輕組織水腫，緩解炎癥反應，降低炎性刺激，發(fā)揮鎮(zhèn)痛效果。此外，氟比洛芬酯還有細胞平衡因子，可抑制發(fā)生過度炎癥反應〔5〕。另有報道，帕瑞昔布鈉與氟比洛芬酯均可以減少阿片類鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，在聯(lián)合鎮(zhèn)痛中發(fā)揮積極作用〔6，7〕。帕瑞昔布鈉半衰期(8 h)較氟比洛芬酯(5.8 h)長。NSAIDs導致的胃腸道不良反應在少數(shù)比較嚴重的病例中會出現(xiàn)較高的死亡率〔8〕。因此選擇性COX-2抑制劑是非甾體類鎮(zhèn)痛藥的發(fā)展趨勢〔9〕。

4 參考文獻

1Dahl JB，Moiniche S.Pre-emptive analgesia〔J〕.Br Med Bull，2004;13:71.

2Volk T,Schenk M,Volgt K,etal.Postoperative epidural anesthesia preserves lymphocyte,but not monocyte,immune function after major spine surgery〔J〕.Anesth Analg,2004;98(4):1086-92.

3Svensson CI,Yaksh TL.The spinal phospholipase-cyclooxygenase-prostanoid cascade in nociceptive processing〔J〕.Annu Rev Phammcol Toxicol,2002;42(16):553-8.

4徐德生,王國年,王 玉.不同鎮(zhèn)痛藥物經(jīng)靜脈超前鎮(zhèn)痛作用效應的觀察〔J〕.臨床麻醉學雜志,2011;21(3):170.

5柴小青,方 才,陳昆洲.術前靜脈注射氟比洛芬醋對開胸手術患者圍術期血液β-內(nèi)啡肽、前列腺素E2和細胞因子水平的影響〔J〕.中華麻醉學雜志, 2007;27(7):241.

6Rocca GD,Chiaranclini P,Pietropaoli P.Analgesia in PACU:nonsteroiclal anti-inflammatory drugs〔J〕.Curr Drug Targets,2005;6(7):781-7.

7Hubbard RC,Naumann TM,Traylor L,etal.Parecoxib sodium has opioid-sparing effects in patients undergoing total knee arthroplasty under spinal anaesthesia〔J〕.Br J Anaesth,2003;90(1):166-72.

8Wolfe MM,Lichtenstein DK,Singh G,etal.Gastrointestinal toxicity of nonsteroidal antiinflammatory drugs〔J〕.N Engl J Med,1999;340(24):1888-991.

9Fitz Gerald GA,Patrono C.The Coxibs,selective inhibitors of cyclooxygenase〔J〕.N Engl J Med,2001;345(6):433-42.