尉明洋 周燕豐 金海燕 陳炳權(quán) 胡弘毅

(浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，浙江 杭州 310003)

腫瘤疾病患者逐年增多〔1，2〕。而對腫瘤患者實施手術(shù)治療時，需將患者在麻醉下進行，但眾所周知，老年腫瘤患者的身體功能較差，選擇合適麻醉方式及藥物及其重要。臨床研究表明，七氟烷是一種新型的吸入性麻醉藥、刺激小，而瑞芬太尼是一種新型的阿片μ受體激動劑，其特點在于效果快速、消除快速等〔3，4〕。本研究通過將瑞芬太尼復(fù)合七氟烷靶控輸注麻醉探討老年腫瘤患者的麻醉效果及麻醉恢復(fù)情況。

1 資料與方法

1.1研究對象 選擇我院2011年2月至2012年2月收治的102例在全麻下進行胃癌、直腸癌、結(jié)腸癌手術(shù)患者，納入標(biāo)準(zhǔn)如下〔5，6〕：①年齡≥65歲；② 根據(jù)ASA分級后均為Ⅰ～Ⅲ級〔3，4〕。排除標(biāo)準(zhǔn)如下：① 患者具有肝、腎等重要器官嚴(yán)重受損；② 患者具有視力及聽力嚴(yán)重障礙；③ 患者具有精神病史及老年癡呆癥。高血壓患者在進行手術(shù)之前，需控制其血壓為正常狀態(tài)，將所有患者分成觀察組及對照組，各51例。觀察組患者進行瑞芬太尼復(fù)合七氟烷靶控輸注，對照組患者進行丙泊酚聯(lián)合七氟烷靶控輸注。對兩組患者的一般資料對比分析后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。兩組患者的一般資料見表1。

表1 兩組患者的一般資料±s，n=51)

1.2方法

1.2.1術(shù)前處理 所有患者在手術(shù)之前均需建立靜脈輸液通路，手術(shù)之前0.5 h內(nèi)靜脈輸注1 mg長托寧橈動脈穿刺置管，然后以多功能監(jiān)護儀進行連續(xù)監(jiān)測，主要有血壓(BP)、心率(HR)及心電圖(ECG)，當(dāng)監(jiān)護儀的數(shù)值穩(wěn)定5 min后，即可將其作為麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)。

1.2.2麻醉誘導(dǎo) 將患者以面罩進行吸氧5 min后，可開始進行麻醉誘導(dǎo)，兩組患者采取相同的誘導(dǎo)方法，均應(yīng)用靶控輸注系統(tǒng)(TCI2Ⅱ型)，首先靜脈注射2 mg咪達(dá)唑侖，3 ng/ml的瑞芬太尼的血漿靶濃度，劑量為3 μg/ml的丙泊酚血漿靶濃度。在靜注時，對患者采取推拉、呼喊姓名時無任何反應(yīng)的情況時，可對患者注射劑量為10 mg的順阿曲庫胺藥物?；颊呒∪馑沙诤螅刹扇夤懿骞艽胧?，然后以麻醉機進行通氣，呼吸頻率為12次/min，潮氣量為10 ml/kg，吸呼比為1∶2，以Datex麻醉氣體監(jiān)測儀對患者的呼氣末七氟烷濃度進行檢測，保持患者的呼氣末二氧化碳分壓(PET CO2)為35～45 mmHg。

1.2.3麻醉維持 所有患者在麻醉誘導(dǎo)后，觀察組停止輸注丙泊酚靶控，患者開始吸入七氟烷，保證呼氣末七氟烷濃度為0.4～1.0 MAC，而對照組繼續(xù)輸注丙泊酚藥物，保持原來的血漿靶濃度。所有患者的瑞芬太尼藥物的血漿靶濃度均保持在3 ng/ml。所有患者在切皮之前，兩組患者同時以劑量為0.1 mg/kg的芬太尼進行靜脈注射，手術(shù)時間斷以濃度為0.5 mg/kg的阿曲庫銨藥物保持患者肌肉的松弛，使患者的目標(biāo)腦電雙頻指數(shù)(BIS)保持在40～60，而HR及BP保持在基礎(chǔ)值上下30%的范圍內(nèi)。所有患者在手術(shù)結(jié)束前半小時立即停止服用阿曲庫銨藥物，當(dāng)腹膜縫合結(jié)束后，以濃度為1 μg/kg的芬太尼進行靜注，同時還需減少換則會吸入七氟烷、丙泊酚靶的濃度。手術(shù)結(jié)束后需停止使用所有的麻醉藥物，同時將觀察組的氧流量及通氣量變大，手術(shù)之后禁止使用肌肉松弛的拮抗藥物。術(shù)后24 h采取隨訪。

1.3觀察指標(biāo) 觀察患者麻醉誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)(T0)、切皮時(T1)、手術(shù)結(jié)束之后(T2)、拔管時(T3)血壓值、心率值及二重指數(shù)(RPP) 值。同時觀察患者的血壓、心率的最大值及最小值、BIS值、睜眼時間(手術(shù)結(jié)束時至患者能夠主動睜眼的時間)及拔管時間(手術(shù)結(jié)束時至拔管時間)?；颊咴谑中g(shù)之后的24 h內(nèi)隨訪患者是否在術(shù)中感受、知曉。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 應(yīng)用SPSS17.0學(xué)軟件進行t和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1兩組患者心血管指標(biāo) 各指標(biāo)與T0相比，兩組患者的收縮壓與MAP在T1、T2、最小值、最大值時差異顯著(t=5.921、4.861、5.726、4.261，6.181、5.172、5.279、6.178，P<0.05)，而T3時刻對比分析后，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.019、0.738、0.936、1.138，0.821、0.582、1.010、6.178P>0.05)，但與T0時刻的舒張壓相比，兩組患者在T1、T2、T3、最小值、最大值時，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=6.182、6.187、6.482、7.386、7.823，6.292、7.272、7.223、7.382、7.827，P<0.05)。與T0時刻的RPP相比，兩組患者在T3、最小值、最大值時，差異有統(tǒng)計意義 (t=8.103、8.027、8.287，7.181、7.275，7.376，P<0.05)。兩組患者在各時刻的收縮壓、舒張壓、HR、MAP、RPP方面，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組患者心血管指標(biāo)±s,n=51)

2.2兩組患者蘇醒及恢復(fù)情況 兩組患者經(jīng)過手術(shù)麻醉后，與對照組相比，觀察組患者的睜眼及拔管時間更少(t=3.076、4.163，P<0.05)。術(shù)后隨訪所有患者均無術(shù)中知曉，見表3。

表3 兩組患者并發(fā)癥對比±s，n=51)

3 討 論

老年腫瘤患者進行手術(shù)時，心肌缺血及心力衰竭時的發(fā)生率顯著上升，而且肝、腎等器官功能常出現(xiàn)損害，藥物的清除效果不盡如人意，患者容易出現(xiàn)蘇醒時間延長等癥狀〔7，8〕。因此，保持血流動力學(xué)的穩(wěn)定，防止患者的心率及血壓出現(xiàn)劇烈，是對于老年腫瘤患者麻醉管理中的重要環(huán)節(jié)。故選取合理的麻醉藥物，對于老年腫瘤患者能夠穩(wěn)定循環(huán)功能、減少并發(fā)癥的發(fā)生〔9，10〕。

瑞芬太尼藥物具有鎮(zhèn)痛強、效果快等特點，已經(jīng)在臨床上廣泛運用。七氟烷是一種新型的吸入性麻醉藥物，其優(yōu)點是患者蘇醒快、能夠調(diào)控麻醉深度、對呼吸道刺激小等特點。臨床研究表明，瑞芬太尼可顯著加強七氟烷的麻醉效果，降低MAC，而七氟烷還能與鎮(zhèn)痛藥物和肌肉松弛藥物之間發(fā)揮較好的協(xié)同效果〔11～13〕。本研究主要從患者的麻醉效果及麻醉恢復(fù)情況進行分析，兩組患者在切皮及手術(shù)結(jié)束時的血壓均比誘導(dǎo)前的基礎(chǔ)值小，而這說明兩種麻醉方式均可以有效抑制氣管插管及交感神經(jīng)興奮。同時，兩組患者之間在各個時間點的血壓、心率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。RPP能夠反映患者的心肌氧耗，且RPP若超過22 000，將會與患者的心肌缺血高度有關(guān)。

本次研究中，兩組患者的血壓、心率和RPP的最大值均比基礎(chǔ)值高，具有顯著差異，但RPP的最大值仍然低于22 000，故認(rèn)為以瑞芬太尼藥物聯(lián)合七氟烷或丙泊酚對患者采取麻醉能夠防止患者出現(xiàn)心肌缺血，是有效及安全的。

本次研究，以BIS值監(jiān)測患者的意識水平，能夠很好地監(jiān)測大腦皮質(zhì)的變化，對預(yù)測患者的體動、意識消失及恢復(fù)均具有靈敏度。同時BIS還能有效的監(jiān)測麻醉藥物的劑量，現(xiàn)已經(jīng)成為深度監(jiān)測患者麻醉的重要方式〔14，15〕。因此，本次研究可以采用BIS值，同時以血流動力學(xué)指標(biāo)，可以綜合判斷患者的麻醉深度。本次研究表明，兩組患者在手術(shù)時的BIS值均小于60，術(shù)后對兩組患者進行隨訪后，表示術(shù)中均不知曉。

臨床研究表明，半衰期長的藥物與患者意識恢復(fù)的時間緊密相關(guān)，與七氟烷聯(lián)合丙泊酚相比，瑞芬太尼聯(lián)合七氟烷清除更加快速。因此，七氟烷聯(lián)合丙泊酚的清除速度直接影響患者的麻醉恢復(fù)時間。臨床研究表明，瑞芬太尼不會影響患者的術(shù)后蘇醒，而七氟烷的蘇醒速度與血氣分配系數(shù)、半衰期相關(guān)，還需進一步探討。

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