鄭林輝

(南昌大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診外科,江西 南昌 330006)

多發(fā)傷后的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)對(duì)患者機(jī)體造成強(qiáng)烈的刺激，不僅嚴(yán)重破壞全身器官的結(jié)構(gòu)及功能的完整性，而且削弱機(jī)體的免疫功能，并引起一系列的并發(fā)癥，如全身性炎癥反應(yīng)(SIRS)，多器官障礙綜合征(MODS)，伴隨代謝的紊亂〔1〕。對(duì)于老年多發(fā)傷的患者進(jìn)行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(EN)支持，可以促進(jìn)患者的恢復(fù)，降低并發(fā)癥的發(fā)病率。本文回顧性分析早期EN和普通EN對(duì)于老年重癥患者細(xì)胞免疫功能的影響。

1 資料和方法

1.1臨床資料 回顧本院2010年5月至2013年5月收治的老年多發(fā)傷患者30例，其中腦外傷13例，胸部外傷19例，腹部外傷22例，四肢骨折13例。篩選的患者入院時(shí)間均在傷后2 h以內(nèi)。急性生理學(xué)和慢性健康評(píng)分Ⅱ(APACHEⅡ)≥8分，平均(16.2±9.5)分。嚴(yán)格挑選多發(fā)傷患者，妊娠、甲亢、慢性肝病、肝炎、免疫缺陷病毒(HIV)感染、嚴(yán)重心或腎功能不全、2 w內(nèi)接受過(guò)皮質(zhì)醇、細(xì)胞毒藥物或免疫抑制治療或惡性腫瘤患者予以剔除。入院后均進(jìn)行手術(shù)治療，術(shù)后隨機(jī)分為早期EN組15例(創(chuàng)傷后12 h)，男8例，女7例，平均年齡(66.4±11.2)歲；對(duì)照組15例，男8例，女7例，平均年齡(64.3±8.7)歲。兩組一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 除了來(lái)自紐迪希亞制藥的能力全，本院自配了一部分能力全，主要成分：蛋白質(zhì)40 mg/ml、脂肪39 mg/ml、碳水化合物123 mg/ml、膳食纖維15 mg/ml、礦物質(zhì)5 mg/ml、維生素0.3 mg/ml〔2〕。

1.2.1早期EN組 在住院后24 h，采用標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑能全力，紐迪希亞制藥(無(wú)錫)有限公司生產(chǎn)或者本院自己配制的。術(shù)前患者準(zhǔn)備鼻胃管或十二指腸置管，確保鼻腸管的通常。檢查患者是否有明顯腹脹和腹瀉等胃腸道不良反應(yīng)。若患者狀況良好，以500 ml/d的速度開(kāi)始滴入，滴注速度10～20 ml/h，滴注同時(shí)注意有無(wú)胃腸道不良反應(yīng)，逐漸增加至1 500～2 000 ml/d，并加快滴速至40～50 ml/h。5 d后同樣方法給予普通EN組治療。在給藥的過(guò)程中隨時(shí)根據(jù)患者的狀態(tài)及時(shí)調(diào)整滴注速度和用量，不足的液體量由外周靜脈補(bǔ)充。

1.2.2對(duì)照組 患者術(shù)后常規(guī)給予外周血靜脈注射的方法進(jìn)行治療，置胃管，手術(shù)后逐漸恢復(fù)飲食。

1.3臨床檢測(cè)指標(biāo)〔3〕在術(shù)后第1、4、8天，所有受試者靜脈采血4 ml檢測(cè)免疫功能指標(biāo)如淋巴細(xì)胞亞群CD4、CD8、CD4/CD8(FACS流式細(xì)胞儀，美國(guó)BECTON DICKINSON公司生產(chǎn))和體液免疫指標(biāo)如IgG、IgA和IgM的含量(ARRAY360免疫分析儀，美國(guó)BECMAN公司生產(chǎn))。

2 結(jié) 果

2.1老年多發(fā)傷患者術(shù)后免疫指標(biāo)檢測(cè)值 術(shù)后第1天和術(shù)后第4天，兩組免疫指標(biāo)較術(shù)前均有改善。術(shù)后第8天，兩組患者補(bǔ)體c3、IgA、IgM、IgG水平及CD4、CD8、CD4/CD8 比值較對(duì)照組改善明顯(P<0.01)。見(jiàn)表1。

2.2患者術(shù)后感染發(fā)生率對(duì)比 早期EN組術(shù)后感染出現(xiàn)率〔切口感染1例(6.67%)〕明顯低于對(duì)照組〔8例(53.33%)，包括切口感染1例(6.67%)、胸腔感染2例(13.33%)、腹腔感染1例(6.67%)、泌尿系感染3例(20.0%)〕(χ2=5.93，P<0.05)。

表1 老年多發(fā)傷患者術(shù)后免疫指標(biāo)檢測(cè)值±s,n=15)

3 討 論

老年患者由于機(jī)體功能逐漸減退，同時(shí)伴隨可能存在的腫瘤惡性消耗、飲食攝入減少、基礎(chǔ)營(yíng)養(yǎng)狀況較差、術(shù)后禁食等原因，并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的可能性更高〔4〕。從生理學(xué)角度認(rèn)為EN更加適合人體，尤其是老年患者，提倡作為首選。對(duì)于部分腦部重創(chuàng)患者，患者并發(fā)營(yíng)養(yǎng)不良的比例較高，患者多數(shù)缺乏足夠的營(yíng)養(yǎng)支持，從而影響手術(shù)的預(yù)后。多發(fā)傷多為重癥創(chuàng)傷，病理發(fā)展過(guò)程非常復(fù)雜，機(jī)體的免疫功能并不是一成不變的激活狀態(tài)〔5〕。多發(fā)傷后，局部組織細(xì)胞發(fā)生不同程度的水腫、變性和壞死，而且會(huì)引發(fā)神經(jīng)內(nèi)分泌，免疫和血液生化等系統(tǒng)應(yīng)激變化，多發(fā)傷患者急性期機(jī)體呈高分解代謝狀態(tài)，機(jī)體在嚴(yán)重應(yīng)激狀態(tài)下發(fā)生的代謝紊亂及持續(xù)的高分解代謝狀態(tài)使多發(fā)傷病人的營(yíng)養(yǎng)狀況迅速下降，由此引發(fā)的一系列病理生理改變，并影響機(jī)體組織器官的結(jié)構(gòu)與功能，影響疾病的轉(zhuǎn)歸與預(yù)后。創(chuàng)傷早期的主要特征是有大量的促炎介質(zhì)釋放，伴隨著病程的不斷進(jìn)展，機(jī)體會(huì)出現(xiàn)一個(gè)免疫抑制階段，集中表現(xiàn)為淋巴細(xì)胞增值能力下降，大量的淋巴細(xì)胞凋亡，直接導(dǎo)致機(jī)體的病原體易感性增加〔6〕。有其他的研究者研究發(fā)現(xiàn)，多發(fā)傷患者腸黏膜的免疫監(jiān)視功能受到損傷，腸內(nèi)的免疫細(xì)胞釋放的大量炎性因子加重了SIRS〔7〕。術(shù)后機(jī)體出現(xiàn)免疫功能障礙的原因是多方面的，如抑制性免疫細(xì)胞，細(xì)胞因子或是通路信號(hào)的改變都會(huì)影響免疫調(diào)控作用。現(xiàn)在通用的營(yíng)養(yǎng)支持方式主要包括EN腸外營(yíng)養(yǎng)。腸外營(yíng)養(yǎng)作為臨床常用的營(yíng)養(yǎng)支持方式，但存在很多弊端：(1)置入營(yíng)養(yǎng)管的時(shí)候，需要選擇鎖骨下靜脈或者頸內(nèi)靜脈，增加了輸液中可能感染的風(fēng)險(xiǎn)，操作有一定的危險(xiǎn)度；(2)長(zhǎng)期對(duì)患者進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)，患者的腸道缺少食物刺激，腸道缺乏運(yùn)動(dòng)，會(huì)進(jìn)一步引發(fā)腸道的菌群失調(diào)；(3)對(duì)于普通的老年患者，腸外營(yíng)養(yǎng)的費(fèi)用高昂，增加治療經(jīng)費(fèi)。

本次研究結(jié)果表明，對(duì)于多發(fā)傷的老年患者采用早期的EN支持可以顯著改善術(shù)后的感染率。通過(guò)臨床經(jīng)驗(yàn)分析，老年多發(fā)傷后腸道多出現(xiàn)水腫，導(dǎo)致術(shù)后腸道功能較差，因此在注入營(yíng)養(yǎng)液前需要先注入生理鹽水，促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，在確認(rèn)了患者沒(méi)有不適反應(yīng)后，才可以進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)液輸注，速度從低到高，注意保持營(yíng)養(yǎng)液溫度。

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