王大龍 鄭觀榮 程 穎 張海山 徐偉民 葛維鵬

(山東省勝利油田中心醫(yī)院麻醉科，山東 東營 257000)

右美托咪定(DEX)是新型高選擇性腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗焦慮作用。DEX與α2、α1腎上腺受體結(jié)合的比例是1 620∶1，與α2腎上腺受體的親和力是可樂定的8倍，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮及穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用〔1〕。本研究觀察微量DEX復(fù)合羅哌卡因蛛網(wǎng)膜下腔麻醉在老年患者手術(shù)中的臨床效果。

1 材料與方法

1.1一般資料 經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)和簽署知情同意書，選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)(ASA)分級Ⅱ～Ⅲ級擇期行下肢或下腹部手術(shù)患者60例，男40例，女20例，年齡65～85歲，體重50～80 kg，隨機(jī)分為Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ三組。排除標(biāo)準(zhǔn)：穿刺部位感染、凝血功能異常、精神疾病、對實(shí)驗(yàn)藥物過敏及不配合者。3組年齡、性別、身高、體重、ASA構(gòu)成比、手術(shù)時(shí)間差異均不顯著(P>0.05)。

1.2麻醉方法 所有患者入室，常規(guī)監(jiān)護(hù)血壓(BP)、心電圖(ECG)、心率(HR)、血氧分壓(SpO2)、吸氧。開放外周靜脈通路，輸注乳酸鈉林格注射液200～300 ml，之后根據(jù)病人的手術(shù)時(shí)間和手術(shù)出血按晶膠比2∶1補(bǔ)充乳酸鈉林格和羥乙基淀粉。核對病人后，行硬腰聯(lián)合麻醉?；颊呷?cè)臥位，頭高足低位10°～15°，于L3～4間隙穿刺，硬膜外穿刺成功后以針內(nèi)針法用25G腰穿針實(shí)施腰麻，見腦脊液通暢流出后緩慢給予配制的腰麻液2.0 ml，腰麻液的配制：Ⅰ組：0.75%羅哌卡因(阿斯利康)1.0 ml+10%葡萄糖0.5 m+DEX(江蘇新晨)0.5 ml(3 μg)，Ⅱ組：0.75%羅哌卡因1.0 ml+10%葡萄糖0.5 m+DEX 0.5 ml(6 μg)；Ⅲ組：0.75%羅哌卡因1.5 ml+10%葡萄糖0.5 ml。向頭端置入硬膜外導(dǎo)管，固定后改為仰臥位。如果術(shù)中病人收縮壓下降幅度大于基礎(chǔ)值的30%或收縮壓<90 mmHg，或病人血壓下降幅度雖在30%以內(nèi)但病人感到胸悶、惡心和頭暈等，快速補(bǔ)液或靜脈注射麻黃堿6～10 mg/次。如果麻醉后HR下降至<50次/min，靜脈注射阿托品0.3～0.5 mg/次。

1.3檢測指標(biāo) ①記錄患者麻醉前(T0)、給藥后1 min(T1)、5 min(T2)、10 min(T3)、15 min(T4)、20 min(T5)、30 min(T6)時(shí)平均動(dòng)脈壓(MAP)、HR的變化。②針刺法評價(jià)感覺阻滯的起效時(shí)間、達(dá)到T10平面時(shí)間及阻滯持續(xù)時(shí)間、達(dá)到的最高感覺平面及時(shí)間。③使用改良Bromage評分評定運(yùn)動(dòng)的阻滯程度:0級，無運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯；1級，不能抬腿；2級，不能彎曲膝部；3級，不能彎曲踝關(guān)節(jié)。運(yùn)動(dòng)起效時(shí)間為注藥結(jié)束至下肢感覺無力時(shí)間，阻滯持續(xù)時(shí)間為注藥結(jié)束到Bromage=0分。④采用Ramsay評分法判斷病人的鎮(zhèn)靜情況：1分，不安靜、煩躁;2分，安靜合作;3分，嗜睡，能聽從指令;4分，睡眠狀態(tài)，但可喚醒;5分，呼吸反應(yīng)遲鈍;6分，深睡狀態(tài)，呼喚不醒。Ramsay評分≥5分為過度鎮(zhèn)靜。⑤觀察麻醉后48 h內(nèi)并發(fā)癥：心動(dòng)過緩、低血壓、惡心、嘔吐、寒戰(zhàn)、尿潴留、過度鎮(zhèn)靜等。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS14.0軟件進(jìn)行單因素方差分析和χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.13組血流動(dòng)力學(xué)比較 與T0相比，Ⅱ、Ⅲ組T2～T5各時(shí)間點(diǎn)的MAP明顯下降(P<0.05)，Ⅱ組T2～T5各時(shí)間點(diǎn)HR明顯減慢(P<0.05)。與Ⅰ組相比，Ⅱ組T2～T5各時(shí)間點(diǎn)的MAP明顯下降，HR明顯減慢(均P<0.05)，Ⅲ組MAP明顯下降(P<0.05)。Ⅲ組HR較Ⅱ組明顯高(P<0.05)。見表1，表2。

2.23組麻醉效果比較 與Ⅲ組相比，Ⅰ組和Ⅱ組在感覺和運(yùn)動(dòng)的阻滯起效時(shí)間上明顯縮短，術(shù)后平面消退和感覺阻滯持續(xù)的時(shí)間明顯延長，運(yùn)動(dòng)阻滯持續(xù)的時(shí)間縮短(均P<0.05)。見表2。

2.33組并發(fā)癥比較 3組惡心、嘔吐、尿潴留的發(fā)生率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。與Ⅲ組相比，Ⅱ組過度鎮(zhèn)靜發(fā)生率較高，Ⅰ組和Ⅱ組寒戰(zhàn)發(fā)生率較低(均P<0.05)。3組均未出現(xiàn)呼吸抑制及相關(guān)神經(jīng)并發(fā)癥。見表3。

表1 3組給藥前后MAP和HR的比較(n=20，±s)

表2 3組感覺運(yùn)動(dòng)阻滯及回復(fù)時(shí)間比較(n=20，±s)

表3 3組麻醉后48 h內(nèi)并發(fā)癥比較〔n(%)，n=20〕

3 討 論

老年患者由于機(jī)體發(fā)生退行性改變，對麻醉和手術(shù)的耐受性也越來越差，術(shù)中及術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的概率也增大。研究表明，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)加入α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑可以增強(qiáng)局麻藥的作用，延長感覺神經(jīng)阻滯的時(shí)間，從而產(chǎn)生良好的麻醉效果和延長術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)間，并且能夠有效減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥。DEX是新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，研究發(fā)現(xiàn)它具有在產(chǎn)生良好鎮(zhèn)靜作用的同時(shí)易被喚醒、發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)不抑制呼吸、劑量依賴性地抑制交感神經(jīng)和穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用〔2〕。

Al-Mustafa等〔3〕研究報(bào)道，DEX可以延長布比卡因的感覺神經(jīng)阻滯時(shí)間和運(yùn)動(dòng)神經(jīng)阻滯時(shí)間。本研究說明DEX與羅哌卡因產(chǎn)生了協(xié)同作用，增強(qiáng)了羅哌卡因的鎮(zhèn)痛作用。DEX可以作用于脊髓后角突觸前和中間神經(jīng)元突觸后膜α2腎上腺素能受體，使細(xì)胞超極化，抑制疼痛信號的傳導(dǎo);抑制下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能神經(jīng)通路突觸前膜P物質(zhì)和其他傷害性肽類的釋放〔4〕。

本研究結(jié)果顯示3 μg與6 μg DEX都可以延長局麻藥的感覺阻滯時(shí)間，增加術(shù)后鎮(zhèn)痛的強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間。使用3 μg DEX復(fù)合0.75%羅哌卡因1.0 ml羅哌卡因時(shí)產(chǎn)生的麻醉效果比0.75%羅哌卡因1.5 ml羅哌卡因強(qiáng)，病人的BP波動(dòng)小，是由于DEX具有減少病人的應(yīng)激反應(yīng)、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)的作用，并且由于使用羅哌卡因的量減少，對運(yùn)動(dòng)神經(jīng)的阻滯時(shí)間縮短，有利于術(shù)后病人的早期鍛煉〔5〕。使用6 μg DEX雖然也能產(chǎn)生加快阻滯發(fā)生時(shí)間和增強(qiáng)感覺阻滯的效果，但是會(huì)對病人產(chǎn)生減慢HR和降低BP的作用，可能與其所具有的抗交感活性和過度鎮(zhèn)靜有關(guān)。 Tobias〔6〕研究表明DEX具有劑量依賴性的抑制交感神經(jīng)，與本研究結(jié)果一致。

本研究發(fā)現(xiàn)，使用DEX復(fù)合羅哌卡因時(shí)，病人發(fā)生寒戰(zhàn)的比例要明顯降低，這與葛維鵬等〔7〕研究結(jié)果一致。Hunter等〔8，9〕發(fā)現(xiàn)DEX具有明顯的鎮(zhèn)靜作用，其機(jī)制是DEX通過作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2受體產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮的作用。

綜上，3 μg DEX復(fù)合羅哌卡因用于老年患者手術(shù)蛛網(wǎng)膜下腔麻醉時(shí)可以減少局麻藥的使用量，增強(qiáng)局麻藥的鎮(zhèn)痛效果，減少局麻藥的并發(fā)癥，穩(wěn)定病人的血流動(dòng)力學(xué)且不會(huì)導(dǎo)致低血壓和心動(dòng)過緩。

4 參考文獻(xiàn)

1Bhana N,Goa KL,McClellan KJ. Dexmedetomidine〔J〕. Drugs,2000;59(2):263-8.

2Ard J,Doyle W,Bekker A. Awake craniotomy with dexmedetomidine in pediatric patients〔J〕. J Neurosurg Anesthesiol,2003;15(3):263-6.

3Al-Mustafa MM,Badran IZ,Abu-Ali HM，etal. Intravenous dexmedetomidine prolongs bupivacaine spinal analgesia〔J〕. Middle East J Anesthesiol,2009;20(2):225-31.

4Kol IO,Ozturk H,Kaygusuz K，etal. Addition of dexmedetomidine or lornoxicam to prilocaine in intravenous regional anaesthesia for hand or forearm surgery:a randomized controlled study〔J〕. Clin Drug Investig,2009;29(2):121-9.

5徐偉民,劉國慶. 鹽酸右美托咪定超前鎮(zhèn)靜對腹腔鏡膽囊切除術(shù)老年患者應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕. 中國老年學(xué)雜志,2013;33(2):309-12.

6Tobias JD. Dexmedetomidine:applications in pediatric critical care and pediatric anesthesiology〔J〕. Pediatr Crit Care Med,2007;8(2):115-31.

7葛維鵬,張海山,杜梅青. 鹽酸右美托咪定用于預(yù)防剖宮產(chǎn)患者椎管內(nèi)麻醉期間寒戰(zhàn)反應(yīng)的臨床研究〔J〕. 第三軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào),2012;34(21):2226-8.

8Hunter JC,Fontana DJ,Hedley LR，etal. Assessment of the role of alpha2-adrenoceptor subtypes in the antinociceptive,sedative and hypothermic action of dexmedetomidine in transgenic mice〔J〕. Br J Pharmacol,1997;122(7):1339-44.

9董紅果. 不同劑量右美托咪定對腰硬聯(lián)合麻醉婦科手術(shù)患者鎮(zhèn)靜作用的影響〔J〕. 中國老年學(xué)雜志,2012;32(7):1393-4.