張衍敬 李 頌 漆知明

(奉新第二中醫(yī)院，江西 奉新 330700)

異體骨在植入人體后有可能會被人體吸收，但較少發(fā)生。若僅少量吸收，不影響骨強度，只需要定期觀察；若嚴重吸收，面積較大且影響骨強度，可能需要重新植骨〔1〕。所以，異體骨植骨患者需要嚴格定期隨訪，以便醫(yī)生前后對比，判斷有無異體骨吸收，以便及時做出處理。異體骨是重建腫瘤切除后骨缺損的重要方式之一〔2〕，異體骨再植入人體前會經(jīng)過相應(yīng)的處理,減少其抗原性,以減少排斥的發(fā)生。因為異體骨不是自身骨質(zhì),需要較長的愈合過程,愈合比自體骨慢,一般需要以12個月來判斷異體骨是否愈合,一般在移植期間做化療不會影響長骨的情況〔3〕?；熞话闶歉鶕?jù)癌細胞的惡性程度,病程發(fā)展快慢,患者身體情況來決定，本研究采用同種異體骨植入聯(lián)合倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療老年股骨下段惡性腫瘤效果顯著。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組資料來自于2000年1月至2011年1月我院骨科收治的股骨遠端惡性骨腫瘤患者50例，所有患者均經(jīng)病理組織學診斷，病灶均經(jīng)X線片、CT、ECT、Mill明確診斷，其中，男32例，女18例，年齡14～69〔平均(46.9±7.4)〕歲。左側(cè)肢體22例，右側(cè)肢體28例。病理類型：骨肉瘤21例，骨巨細胞瘤20例，軟骨肉瘤9例。發(fā)病部位：股骨頭頸5例，股骨粗隆間5例，粗隆下15例。從肢體出現(xiàn)癥狀(如酸痛、包塊)至入院手術(shù)，時間為18 d～10年。根據(jù)治療方法不同分為兩組，觀察組(28例)均采用術(shù)前化療配合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，對照組(22例)采用術(shù)前化療配合帶關(guān)節(jié)同種異體骨植入及倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療，兩組患者年齡、性別、病變部位等一般資料無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。所有患者均獲得隨訪，平均隨訪時間(3.4±1.2)年(2.4～5.5年)。

1.2納入標準 ①符合疾病的臨床X線診斷標準，存在股骨缺損；②腫瘤無法行包膜內(nèi)切除；③無并發(fā)其他嚴重疾患，無精神疾患；④有正常溝通能力；⑤預(yù)計生存期超過1年以上。以上條件需同時滿足。

1.3排除標準 ①患者不愿參加本研究；②精神障礙或認知障礙者；③預(yù)計生存期小于1.5年；④腫瘤局限，發(fā)生轉(zhuǎn)移。有以上任何一條均予以排除。

1.4治療方法 所有患者術(shù)前常規(guī)取活檢術(shù)，病理明確診斷后根據(jù)病理結(jié)果術(shù)前常規(guī)化療2～3個療程，采用卡鉑靜脈滴注5 mg·ml-1·min-1，3 w為一個周期，4～6個療程為一個周期。全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，取患肢屈曲仰臥位。手術(shù)取膝關(guān)節(jié)髕骨上正中切口進入，沿髕韌帶正中縱行切開后，暴露病灶并切除腫瘤、半月板，測量截骨長度及直徑，植入預(yù)先處理好的同種異體骨或人工假體，采用倒置髓內(nèi)釘內(nèi)固定，以骨錐鉆一骨洞并進入髓腔，插入導(dǎo)針，釘上端與瞄準器連接，術(shù)者握瞄準器把手順髓腔插入髓內(nèi)釘。當鎖釘將要進入斷端時，以斷端處為中心取股前外側(cè)切口，切口長短以可看見斷端即可。先固定遠端螺釘，后鎖定近端螺釘。使用鋼絲或不吸收線固定患者的四頭肌腱、內(nèi)外韌帶、關(guān)節(jié)囊等以維持關(guān)節(jié)穩(wěn)定性。采用術(shù)中斷端保留的正常骨膜或者脛骨上端軟組織進行移植骨的覆蓋，留置負壓引流管，關(guān)閉切口。預(yù)防感染使用抗生素5 d。

1.5術(shù)后功能鍛煉〔3〕術(shù)后1 d開始指導(dǎo)股四頭肌等長收縮鍛煉，3 d開始使用CPM機進行膝關(guān)節(jié)的功能鍛煉，先從屈曲30°開始鍛煉，每天增加5°，防止伸膝裝置粘連及患肢靜脈血栓形成。連續(xù)使用10 d后視情況進行康復(fù)訓練。A型10 d后可扶雙拐部分負重行走，3 w后完全負重。B型2 w后可扶雙拐部分負重行走，6 w后完全負重。C型3 w可扶雙拐部分不負重行走，再根據(jù)愈合情況決定部分負重及完全負重的時間。

1.6觀察指標〔4〕所有患者隨訪均2年以上，患者術(shù)后肢體功能按照國際保肢學會(ISOLS)功能評分標準,術(shù)后依疼痛程度、功能活動、心理接受程度、是否用外部支持行走能力和步態(tài)6個指標評價效果。每個指標分0、1、2、3、4、5分，共6級。總分30分，>24分為優(yōu),18～24分為良,<15分為差。另外觀察兩組患者膝關(guān)節(jié)主動活動度、骨愈合情況、生存情況、患者滿意度及并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.7統(tǒng)計學方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1臨床指標比較 觀察組患者術(shù)后愈合時間明顯低于對照組(P<0.05)；觀察組患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)主動活動度、ISOLS骨腫瘤術(shù)后功能重建評分明顯高于對照組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)后臨床指標比較±s)

2.2臨床療效比較 觀察組患者術(shù)后復(fù)發(fā)率、1年生存率、2年生存率等指標與對照組比較差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)；觀察組患者滿意度與對照組患者比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術(shù)后臨床療效比較〔n(%)〕

2.3并發(fā)癥情況比較 對照組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生11例，發(fā)生率為50.0%，觀察組患者術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥3例，并發(fā)癥發(fā)生率為10.7%，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率差異顯著(χ2=5.402，P=0.020)，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥情況比較(n)

3 討 論

股骨下段是惡性腫瘤的好發(fā)部位之一,且具有并發(fā)病理性骨折的風險。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展,此類患者的生存率有所提高。在關(guān)節(jié)外的骨切除中，可在切除同時給以植骨及內(nèi)固定，恢復(fù)骨的連續(xù)性。對半關(guān)節(jié)或全關(guān)節(jié)切除者，可作功能位關(guān)節(jié)融合性〔5〕；當骨腫瘤未侵入軟組織，僅為低度惡性時，可施行瘤骨切除、滅活再植術(shù)；年齡超過50歲者，可考慮人工半關(guān)節(jié)或全關(guān)節(jié)置換術(shù)，以保留關(guān)節(jié)功能〔6〕。骨切除后的植骨需要較長的皮質(zhì)骨及較多的松骨質(zhì)，自體骨難以供給，可采用同種異體骨。對于股骨下段人工假體重建，脫位，無菌性松動和聚乙烯襯墊磨損是最常見的假體相關(guān)并發(fā)癥。早期人們使用金屬人工假體進行股骨上段惡性腫瘤切除后的重建，但是人工假體重建有最明顯的兩個問題，最主要的就是肌肉無法重建至金屬假體上，致使股骨上段人工假體置換后脫位的發(fā)生率較高，并且1/3患者因為外展肌力下降有明顯的跛行〔7〕。此外，股骨上端假體常會產(chǎn)生應(yīng)力遮擋，從而使股骨側(cè)出現(xiàn)骨吸收。最早在1985年，Langlais為了避免這些金屬假體缺點而帶來的并發(fā)癥，開始應(yīng)用假體異體骨復(fù)合物進行股骨上段骨缺損重建。后來Langlais使用帶肌腱的異體骨和人工假體復(fù)合物進行重建。所以當大轉(zhuǎn)子及其周圍組織被腫瘤累及時，可以用一段3～4 cm長的帶肌腱異體骨和人工關(guān)節(jié)復(fù)合假體進行重建，這樣可以使臀肌肌腱縫合至移植的異體骨的肌腱上。人們希望通過復(fù)合假體重建方法改善兩點：第一、因為可以進行肌肉止點的重建，患者可以主動外展髖關(guān)節(jié)，行走時無跛行，術(shù)后有更好的功能，同時降低關(guān)節(jié)不穩(wěn)。第二、通過異體骨傳導(dǎo)應(yīng)力至宿主骨，從而減少由于單純?nèi)斯ぜ袤w重建的應(yīng)力遮擋帶來的骨質(zhì)吸收。理論上增加假體與骨的接觸面積可以降低股骨柄遠端的表面應(yīng)力，這樣可以延長內(nèi)固定物的使用壽命。復(fù)合假體重建后功能和假體壽命均好于單純假體重建。

應(yīng)用異體骨使得軟組織可以早期附著至手術(shù)部位，可以保證假體有較好的穩(wěn)定性〔8〕。假體重建的脫位率為10%～15%。相比之下，復(fù)合假體重建中遠期隨訪的脫位率明顯降低，為0%～5%。同時，使用復(fù)合假體并沒有增加急性或慢性感染的概率，但是復(fù)合假體重建延長了手術(shù)時間和術(shù)前準備。當無法進行大轉(zhuǎn)子截骨時，不應(yīng)當進行不規(guī)范的肌肉韌帶止點重建。這種情況下建議使用帶肌腱的異體骨移植，將臀肌縫合至異體骨肌腱上簡便而有效〔9〕。宿主骨和異體骨之間應(yīng)當盡量避免過多的剪切力?！芭_階式”截骨可以獲得較好的穩(wěn)定性。化療可以抑制骨愈合。使用深低溫凍存異體骨進行重建的結(jié)果要好于照射骨。復(fù)合假體重建術(shù)后的功能與標準髖關(guān)節(jié)相似。這較金屬人工假體重建有著明顯的改善，后者即使有最好的假體設(shè)計，僅有1/3的患者可以主動外展髖關(guān)節(jié)，并且沒有跛行〔10〕。

隨著人工關(guān)節(jié)近幾年的發(fā)展，能夠提供較好的術(shù)后功能和滿意的遠期隨訪結(jié)果?，F(xiàn)在股骨下段進行帶關(guān)節(jié)異體骨重建的數(shù)目逐漸減少。但股骨下段帶關(guān)節(jié)異體骨重建仍然有前者無法取代的優(yōu)點：它可以提供更為持久的生物重建，為再次手術(shù)提供了充足的骨量，重建肌腱韌帶附著。理論上，從遠期功能上看應(yīng)當好于人工假體重建。但是單純異體骨重建會出現(xiàn)骨性關(guān)節(jié)炎，特別是在帶關(guān)節(jié)骨移植中更為常見，常見的并發(fā)癥有異體骨骨折，骨不愈合以及潛在的傳染性疾病的傳播(如HCV，HIV等)和感染〔11〕。國內(nèi)外研究證實新鮮同種異體骨能引起劇烈的免疫排斥反應(yīng)，經(jīng)深低溫冷藏后則免疫排斥反應(yīng)癥狀明顯降低，但仍能從受體血清中檢測到相應(yīng)的抗體。清除骨髓和脂肪，應(yīng)用合適的化學試劑消化殘存的細胞膜、完全去掉了細胞基質(zhì)、組織不相容抗原，其免疫原性大為下降，不僅使免疫排斥癥狀基本不出現(xiàn)，而且受體血清中不能檢測到相應(yīng)的免疫原抗體〔12〕。同時這些免疫原組織的清除，使植入骨能為宿主細胞所適應(yīng)，使新骨形成過程加快，新骨形成能力增加；冷凍干燥和輻照滅菌因能改變材料的免疫原特征，使免疫原性進一步降低，大大減少免疫排斥癥狀。相對于膝關(guān)節(jié)周圍人工假體重建的失敗率，無論是金屬假體還是異體骨重建，都有較低的并發(fā)癥發(fā)生率。單純?nèi)斯ぜ袤w和異體骨是該部位最為常用的兩種重建方法，并且后者有著更好的功能預(yù)后。該部為假體常見的并發(fā)癥有脫位，假體松動等，對關(guān)節(jié)囊及外展肌重建能夠有效提高髖關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，改善患者術(shù)后功能。

4 參考文獻

1Wang MQ，Dake MD，Wang ZP.Isolated lower extremity chemotherapeutic infusion for treatment of osteosarcoma：experimental study and preliminary clinical report〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2001；12(6):731-7.

2李鼎鋒,王 磊,崔 秋.皮下埋植式動脈化療聯(lián)合咖啡因治療惡性骨腫瘤的臨床觀察〔J〕.中國腫瘤臨床與康復(fù)，2004；11(5):413-5.

3Abe S，Tateishi A，Ogawa K,etal.Long-term local intensive preoperative chemotherapy and joint-preserving conservative surgery for osteosarcoma around the knee〔J〕.Orthopedics，2001；24(7):671-6.

4Wilkins RM，Cullen JW，Odom L,etal.Superior survival in treatment of primary nonmetastatic pediatric osteosarcoma of the extremity〔J〕.Ann Surg Oncol，2003;10(5):498-507.

5Cullen JW，Jamroz BA，Stevens SL,etal.The value of serial arteriography in osteosarcoma：delivery of chemotherapy，determination of therapy duration，and prediction of necrosis〔J〕.J Vasc Interv Radiol，2005;16(8):1107-19.

6李鼎鋒,崔 秋,范海濤.可調(diào)節(jié)延長式人工假體研制及在股骨下段惡性骨肉瘤保肢術(shù)的初步應(yīng)用〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2005；19(7)：534-6.

7Li DF，Cui Q，Wang Q，etal.Application of I(125) brachytherapy combined artificial joint prosthesis in malignant osteo- and soft-tissue sarcoma〔J〕.Cancer Biother Radiopharm，2006;21(2):167-72.

8李鼎鋒，崔 秋,王 磊.骨肉瘤合并病理性骨折的近期保肢治療二例〔J〕.中國修復(fù)重建外科雜志，2006；20(1):30-2.

9Ebeid W，Amin S，Abdelmegid A.Limb salvage management of pathologic fractures of primary malignant bone tumors〔J〕.Cancer Control，2005;12(1):57-61.

10尚希福，周業(yè)金，胡 飛,等.定制型人工關(guān)節(jié)置換治療成人股骨遠端腫瘤〔J〕.實用骨科雜志，2008；14(2)：88-91.

11Wu CC，Pritsch T，Shehadeh A,etal.The anterior popliteal approach for popliteal exploration，distal femoral resection，and endoprosthetic reconstruction〔J〕.J Arthroplasty，2008；23(2):254-62.

12Hugate RR，Wilkins RM，Kelly CM,etal.Intraarterial chemotherapy for extremity osteosarcoma and MFH in adults〔J〕.Clin Orthop Relat Res，2008；466(6):1292-301.