劉啟龍++++++文平++++++盧緒寧++++++朱全偉

[摘要] 目的 探討早產(chǎn)兒動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（PDA）外科手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。 方法 回顧性分析2011年8月～2013年8月本院接受外科手術(shù)治療的早產(chǎn)PDA患兒共19例，所有病例心前區(qū)均可聞及收縮期雜音，術(shù)前超聲動(dòng)脈導(dǎo)管直徑3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬關(guān)閉2次均失敗7例，術(shù)前行機(jī)械通氣治療8例。對(duì)其術(shù)中、術(shù)后情況進(jìn)行總結(jié)分析。 結(jié)果 手術(shù)時(shí)間為35~55 min，平均（48.0±15.3） min，術(shù)中均未輸血。術(shù)后均行機(jī)械通氣，時(shí)間為1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤機(jī)后均于3 d內(nèi)離氧。術(shù)后行心臟超聲檢查均未見殘余分流。術(shù)后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患兒術(shù)中、術(shù)后均無大出血。全組患兒無死亡，均痊愈出院。 結(jié)論 對(duì)早產(chǎn)兒PDA引發(fā)臨床癥狀者及內(nèi)科保守治療無好轉(zhuǎn)者，早期外科手術(shù)治療是安全有效的治療方法。

[關(guān)鍵詞] 動(dòng)脈導(dǎo)管未閉；嬰兒；早產(chǎn)；手術(shù)治療

[中圖分類號(hào)] R722.6[文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B[文章編號(hào)] 1674-4721（2014）06（b）-0166-04

Surgical operation treatment of patent ductus arteriosus in preterm infants

LIU Qi-long WEN Ping LU Xu-ning ZHU Quan-wei

Department of Cardiothoracic Surgery,Dalian Children′s Hospital,Dalian 116012,China

[Abstract] Objective To discuss the clinical experience of surgical operation in treatment of patent ductus arteriosus (PDA) in preterm infants. Methods 19 cases of preterm infants with PDA in the hospital from August 2011 to August 2013 were reviewed and analyzed,and were accepted surgical operation treatment.Systolic murmur could be heard in precordium,diameter of arterial duct by preoperative ultrasound was 3 to 6 mm,averaging of (3.6±0.5) mm.Among the infants,2 cases were oral administration ibuprofen closure unsuccessful,8 cases were mechanical ventilation treatment before operation.The preterm infants condition of the intraoperative and postoperative was summarized. Results The time of operation was 35 to 55 min,average of (48.0±15.3) min,during the operation there was no transfusion.Postoperation,mechanical ventilation treatment was adopted about 1 to 10 days,average of (3.5±2.3) days.All infants left oxygen after weaning in 3 days.After operation the detection of ultrasound showed no residual shunt.Infants left hospital after 7 to 20 days treatment,average of (11.0±3.0) days.All of infants were cured,there was no massive hemorrhage and no death occurred during and after the operation. Conclusion For the preterm infants of PDA induced clinical symptoms and treated by conservative medicine unsuccessfully,the early surgical operation treatment of PDA in premature infants is safe and effective.

[Key words] Patent ductus arteriosus;Infants;Premature;Operation treatment

動(dòng)脈導(dǎo)管未閉（patent ductus arteriosus，PDA）是早產(chǎn)兒最常見的先天性心臟異常。若不能及時(shí)診斷和治療，?？烧T發(fā)或促進(jìn)充血性心力衰竭、呼吸窘迫綜合征（respiratory distress syndrome，RDS）、慢性肺部疾病、顱內(nèi)出血、壞死性小腸結(jié)腸炎（necrotizing enterocolitis，NEC）等疾病的發(fā)生發(fā)展，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，是影響早產(chǎn)兒存活率和后遺癥發(fā)生率的主要原因之一[1-2]。內(nèi)科保守治療PDA對(duì)低出生體重早產(chǎn)兒效果差，且存在諸多禁忌。近年來，隨著早產(chǎn)兒麻醉、圍術(shù)期管理的進(jìn)步，生后早期手術(shù)治療早產(chǎn)兒PDA的優(yōu)勢(shì)逐漸得到人們的認(rèn)可。本文探討早產(chǎn)兒PDA外科手術(shù)治療的臨床經(jīng)驗(yàn)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2011年8月～2013年8月在本院心胸外科接受手術(shù)治療的全部PDA早產(chǎn)兒。研究期間共19例PDA早產(chǎn)兒接受外科手術(shù)治療，其中男8例，女11例；雙胞胎患兒6例；日齡5~28 d，平均（14.0±10.6） d；胎齡27~36周，平均（32.0±4.3）周；出生體重680~2250 g，平均（1540±664） g。合并RDS 5例，肺出血2例，NEC 4例，喂養(yǎng)困難6例，不能離氧4例，肺炎12例，心力衰竭10例，顱內(nèi)出血5例，卵圓孔未閉17例。入選標(biāo)準(zhǔn)：患兒心前區(qū)可聞及收縮期雜音，術(shù)前行心臟超聲檢查并明確為影響血流動(dòng)力學(xué)的PDA[3]，除外動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病。

1.2 保守治療及術(shù)前情況

所有病例心前區(qū)均可聞及收縮期雜音，術(shù)前超聲動(dòng)脈導(dǎo)管直徑3~6 mm，平均（3.6±0.5） mm。其中口服布洛芬關(guān)閉2次均失敗7例，術(shù)前行機(jī)械通氣治療8例，5例合并RDS均予肺表面活性物質(zhì)治療。心力衰竭病例均予給氧、洋地黃強(qiáng)心、呋塞米利尿、控制液體量。有感染證據(jù)的患兒均予抗感染治療。

1.3 方法

1.3.1 超聲診斷影響血流動(dòng)力學(xué)的PDA標(biāo)準(zhǔn)[3]①證實(shí)左向右分流；②左心房與主動(dòng)脈根部比值（LA/AO）>1.3；③導(dǎo)管直徑>1.5 mm；④心室舒張期主動(dòng)脈存在雙向雙期分流。

1.3.2 手術(shù)指征對(duì)有明顯合并癥或撤機(jī)困難的PDA早產(chǎn)兒，一經(jīng)診斷明確即手術(shù)治療。對(duì)一般狀態(tài)相對(duì)平穩(wěn)的患兒，口服布洛芬2個(gè)療程無效即采取手術(shù)治療。對(duì)有布洛芬保守治療禁忌證的PDA早產(chǎn)兒，一經(jīng)診斷明確即直接手術(shù)治療。

1.3.3 手術(shù)治療方法手術(shù)均在手術(shù)室進(jìn)行，采用氣管插管、靜吸復(fù)合全麻，術(shù)中保溫、導(dǎo)尿、監(jiān)測(cè)下肢有創(chuàng)動(dòng)脈血壓和經(jīng)皮血氧飽和度。右側(cè)臥位，左后外側(cè)聽診三角小切口[4]，經(jīng)第4肋間，采用胸膜外途徑剝離壁層胸膜，顯露分離動(dòng)脈導(dǎo)管，避開喉返神經(jīng)，游離導(dǎo)管，試阻斷，觀察下肢動(dòng)脈有創(chuàng)血壓變化。予10號(hào)絲線兩道不同平面結(jié)扎動(dòng)脈導(dǎo)管，或結(jié)扎1道，同時(shí)鈦夾夾閉1道。膨肺后關(guān)胸，不留置引流管。合并卵圓孔未閉者不予處置。

1.4 隨訪

患兒出院后1、3、6、12個(gè)月門診復(fù)診。

2 結(jié)果

2.1 治療結(jié)果

手術(shù)時(shí)間為35~55 min，平均（48.0±15.3） min，術(shù)中均未輸血。其中4例剝離胸膜過程中胸膜破損改經(jīng)胸膜腔途徑，可見患兒患側(cè)肺充血嚴(yán)重，順應(yīng)性差，呈暗紅色。術(shù)中測(cè)量患兒導(dǎo)管直徑6~14 mm，均大于主動(dòng)脈直徑的1/2，大部分接近主動(dòng)脈直徑；導(dǎo)管均為短管型或漏斗型，與主動(dòng)脈弓成銳角。術(shù)畢留置胸膜外細(xì)引流管5例，其中1例分離導(dǎo)管時(shí)誤切開心包。胸腔內(nèi)引流管3例，近期手術(shù)的11例患兒關(guān)胸前檢查胸腔內(nèi)或胸膜外無明顯出血及滲出，直接關(guān)胸，未置引流。術(shù)后明顯聲音嘶啞1例，隨診6個(gè)月恢復(fù)。19例患兒均無乳糜胸，喂養(yǎng)明顯改善。1例患兒術(shù)后當(dāng)日發(fā)生室上性心動(dòng)過速，予冷水刺激后緩解。所有患兒術(shù)后行心臟超聲檢查均未見殘余分流。2例患兒術(shù)后早期心前區(qū)可聞及Ⅱ/6級(jí)收縮期雜音，逐漸減弱，2 d后消失。術(shù)后患兒均行機(jī)械通氣，時(shí)間為1~10 d，平均（3.5±2.3） d，撤機(jī)后均于3 d內(nèi)離氧。術(shù)后胸引管均留置2 d，未留置胸引管患兒于術(shù)后3 d行胸腔及胸壁切口下超聲檢查均未見積液征象。對(duì)于患兒術(shù)前存在的合并癥，術(shù)后繼續(xù)給予綜合治療，均治愈。術(shù)后7~20 d出院，平均（11.0±3.0） d。所有患兒術(shù)中、術(shù)后均無大出血。全組患兒無死亡，均痊愈出院。

2.2 隨訪結(jié)果

術(shù)后隨訪均超過3個(gè)月。1例早期患兒手術(shù)時(shí)間較晚，術(shù)前因肺炎、心力衰竭、肺出血機(jī)械通氣18 d，術(shù)后機(jī)械通氣10 d，出院后發(fā)現(xiàn)支氣管肺發(fā)育不良，反復(fù)因呼吸道感染入院，現(xiàn)生后6個(gè)月，仍在隨訪中。其余病例均恢復(fù)良好。

3 討論

PDA是早產(chǎn)兒最常見的并發(fā)癥之一。據(jù)統(tǒng)計(jì)，每2500~5000名足月兒中有1例PDA，早產(chǎn)兒PDA發(fā)病率明顯增高，且胎齡越小、出生體重越低，PDA發(fā)生率越高。體重<1750 g的早產(chǎn)兒中45%合并PDA，體重<1000 g者可高達(dá)80%[5-7]。既往對(duì)早產(chǎn)兒PDA有明顯血流動(dòng)力學(xué)影響的病例多首選藥物關(guān)閉，對(duì)開胸手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)考慮較多，而且介入手術(shù)在早產(chǎn)兒尚無法開展，所以藥物關(guān)閉失敗或有應(yīng)用禁忌的患兒大都遷延到生命垂危才手術(shù)，導(dǎo)致預(yù)后不甚理想[8]。目前，隨著對(duì)先天性心臟病的早期診斷及其病理生理學(xué)的深入認(rèn)識(shí)，外科手術(shù)技術(shù)學(xué)及方法學(xué)的改進(jìn)與完善，外科手術(shù)已從僅用于藥物治療無效或禁忌的情況而步入早期治療手段之一[9]。

目前，對(duì)PDA早產(chǎn)兒的具體手術(shù)適應(yīng)證仍無統(tǒng)一認(rèn)識(shí)[10]。臨床發(fā)現(xiàn)出生體重越低的早產(chǎn)兒對(duì)非甾體類抗炎藥的反應(yīng)越差，且藥物的禁忌證和并發(fā)癥越高[11]，這類患兒更應(yīng)該選擇早期手術(shù)治療。另外，朱燕林等[12]報(bào)道非甾體抗炎藥對(duì)于較大的PDA閉合成功率較低，提出較大的PDA或合并分流性疾病為手術(shù)治療的另一指征。超聲是確診PDA的手段，對(duì)是否需要手術(shù)也具有重要指導(dǎo)價(jià)值。手術(shù)前必須行超聲檢查除外動(dòng)脈導(dǎo)管依賴性先天性心臟病，還應(yīng)明確導(dǎo)管的直徑和長(zhǎng)度，評(píng)估手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，除外罕見的窗型PDA。超聲顯示動(dòng)脈導(dǎo)管直徑達(dá)到主動(dòng)脈根部直徑的1/2以上者，均有明顯的血流動(dòng)力學(xué)改變，需關(guān)閉導(dǎo)管。超聲顯示左心系統(tǒng)增大也是PDA分流量大的證據(jù)。還有人[3]提出有血流動(dòng)力學(xué)影響的PDA即癥狀性PDA概念，認(rèn)為這類患兒需要關(guān)閉導(dǎo)管，但這是否也是PDA早產(chǎn)兒手術(shù)治療的指征還有待進(jìn)一步明確。

超聲改變還應(yīng)該結(jié)合臨床癥狀、體征及胸片改變。對(duì)于合并肺出血、NEC、RDS等嚴(yán)重合并癥及呼吸機(jī)撤離困難等嚴(yán)重病例應(yīng)視為絕對(duì)手術(shù)指征，應(yīng)盡早考慮直接手術(shù)。對(duì)此類患兒開始手術(shù)時(shí)間較晚，導(dǎo)致肺充血時(shí)間長(zhǎng)，術(shù)后恢復(fù)慢，術(shù)后撤機(jī)時(shí)間均達(dá)到1周以上，其中1例隨訪發(fā)生支氣管肺發(fā)育不良。近期對(duì)此類患兒早期給予手術(shù)治療，術(shù)后均于3 d左右撤機(jī)，隨訪恢復(fù)良好，證明早期結(jié)扎PDA后可以顯著縮短患兒呼吸機(jī)支持時(shí)間，與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13]。車成日等[11]研究顯示，PDA早產(chǎn)兒治療方針改為不使用消炎痛而直接行早期結(jié)扎術(shù)后尚未出現(xiàn)死亡病例，而此前的病死率高達(dá)30.7%。充分顯示了早期手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)。對(duì)于沒有明顯合并癥的PDA早產(chǎn)兒手術(shù)指征需綜合分析。臨床有充血性心功能不全的表現(xiàn)，心臟雜音明顯，尤其為連續(xù)性雜音，胸片有心臟增大，肺血多的證據(jù)，充分說明PDA對(duì)循環(huán)影響大。而以上表現(xiàn)不明顯的PDA早產(chǎn)兒如果有喂養(yǎng)困難、體重不增或增長(zhǎng)緩慢、不能離氧或尿少、腎功能異常等其他體循環(huán)灌注不良的表現(xiàn)，且存在明顯的收縮期雜音時(shí)，亦提示PDA分流量大。這些患兒均應(yīng)盡早關(guān)閉導(dǎo)管，藥物無效或禁忌即可考慮手術(shù)。由于早產(chǎn)兒本身就容易存在呼吸不規(guī)律，甚至呼吸暫停，撤機(jī)后較長(zhǎng)時(shí)間不能離氧，出現(xiàn)喂養(yǎng)困難等癥狀，如果超聲顯示動(dòng)脈導(dǎo)管不粗（≤2 mm），兩者之間的相關(guān)性較難把握。此類患兒既往不采取措施關(guān)閉導(dǎo)管，也多能恢復(fù)，但住院時(shí)間長(zhǎng)，費(fèi)用高，長(zhǎng)期隨訪慢性肺疾病和腦損傷等情況發(fā)生較多。本組病例中對(duì)一般狀態(tài)相對(duì)平穩(wěn)，但有喂養(yǎng)困難，不能離氧等臨床癥狀的患兒，如果藥物治療不能關(guān)閉動(dòng)脈導(dǎo)管，均采取手術(shù)治療。術(shù)中結(jié)扎導(dǎo)管后下肢有創(chuàng)動(dòng)脈血壓均升高5~10 mm Hg，術(shù)后均很快離氧，喂養(yǎng)明顯改善，體重增長(zhǎng)明顯加快，證明結(jié)扎是有益的。但目前尚缺乏長(zhǎng)期對(duì)照隨訪的科學(xué)研究。而對(duì)于無明顯臨床癥狀、體征的早產(chǎn)兒可不必早期手術(shù)，應(yīng)定期隨訪評(píng)估，期待自愈的可能或一定年齡后行介入治療更好。

早產(chǎn)兒術(shù)前、術(shù)后情況多不穩(wěn)定，在監(jiān)護(hù)室和手術(shù)室間轉(zhuǎn)運(yùn)存在較大的風(fēng)險(xiǎn)。在一些大的醫(yī)學(xué)中心，床邊手術(shù)已經(jīng)形成常規(guī)[14-16]。基層醫(yī)院監(jiān)護(hù)室條件相對(duì)不足，床邊手術(shù)對(duì)麻醉要求又更高，而手術(shù)室設(shè)備更完備，對(duì)各種情況應(yīng)對(duì)更充分，最好選擇在手術(shù)室手術(shù)。但在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中易出現(xiàn)呼吸、循環(huán)問題和保溫不夠。本組早期病例，由于經(jīng)驗(yàn)不足，術(shù)后回到監(jiān)護(hù)室聽診心音均非常微弱，末梢涼，循環(huán)差。之后的病例均予加強(qiáng)強(qiáng)心、支持、保溫、對(duì)癥后均較平穩(wěn)。所以，如果轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)間不長(zhǎng)，在充分生命支持的情況下，到手術(shù)室手術(shù)是安全的。總之，具體手術(shù)地點(diǎn)還應(yīng)根據(jù)醫(yī)院自身?xiàng)l件選擇，而床邊手術(shù)應(yīng)該是追求的目標(biāo)。

手術(shù)中要監(jiān)測(cè)下肢有創(chuàng)動(dòng)脈血壓，早產(chǎn)兒結(jié)扎PDA前多有體循環(huán)低血壓，酌情給予多巴胺靜脈泵入，維持動(dòng)脈收縮壓40 mm Hg左右，早產(chǎn)兒受體缺乏，多巴胺劑量偏大，一般10~20 μg/（kg·min）。受麻醉深度和手術(shù)操作的影響，個(gè)別患兒結(jié)扎前可能血壓偏高，結(jié)扎時(shí)應(yīng)適度控制性降壓，保證收縮壓低于60 mm Hg，避免導(dǎo)管結(jié)扎破裂。結(jié)扎前可試阻斷PDA，避免誤結(jié)扎降主動(dòng)脈或結(jié)扎體、肺循環(huán)依賴的動(dòng)脈導(dǎo)管。圍術(shù)期要注意保暖，避免寒冷損傷。對(duì)極低體重早產(chǎn)兒盡量手控呼吸來滿足適宜通氣。手術(shù)操作牽拉、壓迫肺組織及大血管時(shí)要密切觀察血壓、心率和血氧變化，有異常應(yīng)及時(shí)暫停操作，并給予相應(yīng)處置。

對(duì)于接近主動(dòng)脈根部直徑的粗大的PDA，可不直接游離導(dǎo)管，采用直角鉗先將10號(hào)線從導(dǎo)管上隱窩由內(nèi)向外繞過降主動(dòng)脈后面牽出，再將其繞過降主動(dòng)脈后面從導(dǎo)管的下隱窩送回，完成對(duì)導(dǎo)管的環(huán)套。而對(duì)于大多數(shù)情況緊貼降主動(dòng)脈游離，盡量保留導(dǎo)管表面組織，直接游離動(dòng)脈導(dǎo)管是安全的。分離導(dǎo)管上、下隱窩時(shí)盡量避免使用電刀，可以最大限度地防止對(duì)喉返神經(jīng)的損傷。如果導(dǎo)管足夠長(zhǎng)，應(yīng)盡量2道線不同平面結(jié)扎。對(duì)導(dǎo)管較短的患兒，可以單純結(jié)扎1道后，再于降主動(dòng)脈側(cè)予鈦夾夾閉，但存在夾閉不完全的可能。結(jié)扎時(shí)要保持水平、逐漸用力，禁忌向上提拉導(dǎo)管，使導(dǎo)管扭曲，產(chǎn)生剪切力，導(dǎo)致破裂大出血。

本組患兒早期均經(jīng)胸腔手術(shù)，術(shù)后均放置胸腔引流管。后期改經(jīng)后外側(cè)胸膜外途徑，不放置引流，手術(shù)時(shí)間縮短，術(shù)中無明顯出血，對(duì)肺功能影響小，減少患兒痛苦，恢復(fù)快，術(shù)后護(hù)理更方便。常規(guī)術(shù)后2~3 d行胸膜腔及切口下胸壁超聲，均未見積液征象。

本組資料顯示對(duì)早產(chǎn)兒PDA引發(fā)臨床癥狀者及內(nèi)科保守治療無好轉(zhuǎn)者，早期外科手術(shù)治療是安全有效的治療方法。對(duì)于臨床病情危重的患兒，應(yīng)盡早且應(yīng)首先選擇手術(shù)治療。對(duì)于有臨床癥狀但病情相對(duì)平穩(wěn)的早產(chǎn)兒，可以先試行藥物關(guān)閉，如無效或存在藥物應(yīng)用禁忌，也應(yīng)盡早手術(shù)，有利于縮短住院時(shí)間，減少并發(fā)癥的發(fā)生率。

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（收稿日期：2014-01-06本文編輯：郭靜娟）