黃亞海 (廣西靈山縣中醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 靈山 535400)

昏迷是急診內(nèi)科臨床上較為多見的急癥之一，死亡病因多見于急性中毒、心腦血管意外等等。在診治過程中往往涉及多專業(yè)、多學(xué)科知識，其中尤以內(nèi)科患者昏迷的病因較為復(fù)雜，特別是因?yàn)榛颊叱３o法提供準(zhǔn)確的相關(guān)既往病史及檢查，這會給診斷、治療帶來一定的困難，因其所得病史及既往檢查均由家屬或目擊者提供，醫(yī)生往往很難獲得詳細(xì)準(zhǔn)確的病史資料，這在一定程度上增加了判定病因的難度，給臨床醫(yī)務(wù)工作者帶來了巨大的挑戰(zhàn)。因此，昏迷病患的病因治療在提高急救成功率上具有極其重要的意義，但因其病因的復(fù)雜性已成為了制定急救治療方案的主要阻礙。我院急診科從2011年1月～2012年2月收治昏迷患者182例，進(jìn)行回顧性的分析，進(jìn)行探討關(guān)于昏迷發(fā)病病因診治的有效方法，并且總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，以提高急救治療成功率，為今后臨床治療提供依據(jù)。現(xiàn)具體分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2011年1月～2012年2月間，我院急診科記錄182例昏迷患者。所有患者均因內(nèi)科疾病突然昏迷并于我院接受急診治療，所有患者均不具有相關(guān)外傷史?；颊咧心行?11例，女性71例，年齡為15～89歲，平均50.2歲?；杳詴r間為5 min～22 h?；杳栽\斷標(biāo)準(zhǔn)據(jù)Glasgow昏迷評分量表［1］，昏迷評分為3分～8分確診為昏迷患者。Glasgow法是根據(jù)患者的肢體運(yùn)動、語言及睜眼諸反應(yīng)來評分，以便動態(tài)觀察和記錄成曲線，評分標(biāo)準(zhǔn):正常15分;輕度昏迷14～15分，主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)，共濟(jì)失調(diào)，嗜睡等，但無休克、呼吸抑制等;中度昏迷9～12分，表現(xiàn)為昏睡無法喚醒，肌張力下降甚至完全消失;重度昏迷8～4分，則出現(xiàn)休克或呼吸抑制等;腦死亡低于3分。所有病例排除癔病性或精神抑郁狀態(tài)假性昏迷、癱瘓樣假性昏迷患者。182例患者輕中度昏迷63例，中度昏迷為78例、重度昏迷為41例。

1.2 早期診斷及急救方法:首先，對相關(guān)送診、患者家屬或目擊病史等人員進(jìn)行詳細(xì)詢問，以便了解昏迷患者的相關(guān)既往病史、誘發(fā)因素及當(dāng)時發(fā)病情況。其次，對昏迷程度進(jìn)行初判，對患者的昏迷狀態(tài)，分級評分進(jìn)行評估。然后，再予詳細(xì)的體格檢查及實(shí)驗(yàn)室、影像學(xué)檢查，監(jiān)測患者的生命體征。

在早期診斷的同時，進(jìn)行初步的急救處理。包括:患者頭位放平、側(cè)臥位，開放氣道，保持呼吸道的通暢，予吸氧，若出現(xiàn)呼吸衰竭，必要時予氣管插管以機(jī)械通氣;建立多條靜脈循環(huán)通道，必要時靜脈留置針;進(jìn)行擴(kuò)容、補(bǔ)液等治療，無合并心力衰竭的患者在2 h內(nèi)輸入1 000～2 000 ml，對糾正休克或緩解血容量不足可起到關(guān)鍵作用。視心率HR、呼吸P、血壓Bp、尿量及神志的改變，而調(diào)整補(bǔ)液速度，避免進(jìn)一步各臟器的損害，盡量保證生命征的平穩(wěn)。待病情較穩(wěn)定時，針對昏迷的諸多病因，進(jìn)行專業(yè)而系統(tǒng)的分類搶救治療。包括:針對意識障礙的急性腦血管意外患者可能出現(xiàn)的腦水腫情況，予脫水劑降顱壓，預(yù)防高熱及可能出現(xiàn)的感染。懷疑是代謝性或中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病的患者，可能伴發(fā)抽搐，而抽搐可引起呼吸暫停而導(dǎo)致缺氧，進(jìn)一步加重對大腦的損害，故須及時的控制抽搐的發(fā)作。對懷疑存在中毒可能的患者，應(yīng)及時進(jìn)行洗胃及導(dǎo)瀉處理，根據(jù)病史、嘔吐物及排泄物實(shí)驗(yàn)室檢查等判斷清楚是否存在中毒。若診斷為中毒，須迅速判斷出有哪些中毒物，及相關(guān)的中毒成分，以便及時的應(yīng)用拮抗劑、阻斷劑或特效解毒劑等，對中毒物不清時采用生理鹽水反復(fù)洗胃。通過相關(guān)檢查結(jié)果，進(jìn)一步的明確診斷。所有檢查均與搶救措施同步進(jìn)行。當(dāng)相關(guān)疾病急救處理成功后，可轉(zhuǎn)相關(guān)專科病房進(jìn)行下一步診療。

2 結(jié)果

2.1 病因分析及構(gòu)成情況:182例昏迷患者常見的昏迷原因有:缺血性腦卒中、腦出血、心源性昏迷、肝性腦病、乙醇中毒、一氧化碳中毒、急性感染性疾病、血糖代謝異常和其他 (如顱內(nèi)腫瘤等)。其疾病病因分布及構(gòu)成比例，詳見表1。

2.2 搶救結(jié)果:我院急診科2011年1月～2012年2月期間，搶救昏迷患者182例，共搶救成功161例，死亡21例，病死率11.5%。對182例患者根據(jù)昏迷分度給予相應(yīng)的治療，得到其對各種昏迷的療效。詳見表1。

表1 病因分布及病情轉(zhuǎn)歸(%)

3 討論

昏迷是一種無意識狀態(tài)，且無法喚醒，最主要的表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)，除了睜眼時肢體屈曲及疼痛刺激所引起的偶爾呻吟外，對外界刺激無正常應(yīng)有的反應(yīng)。大多數(shù)研究表明，昏迷的發(fā)生是因?yàn)槎喾N病因而導(dǎo)致腦干中的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活了上行系統(tǒng)，阻斷了其投射功能，故無法維持大腦皮質(zhì)層的興奮狀態(tài)或是因?yàn)榇竽X皮質(zhì)遭受了廣泛的損害，或者是以上兩者均受到損害所導(dǎo)致?；杳允羌痹\科最常見危重癥，不論何種病因引起的昏迷，常提示后果嚴(yán)重，病死率較高［3］。因此早期診斷及其早糾正休克、腦病、大出血、嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂等危及生命的關(guān)鍵問題，盡可能縮短治療期，抓住主要矛盾，同時進(jìn)行詢問病史和體格檢查，盡快做出病因診斷和病因治療。綜上所述，維持平穩(wěn)的生命體征，是早期急救處理的關(guān)鍵，并且能有效的防止有害因素對大腦和各臟器的進(jìn)一步持續(xù)損害。而成功挽救生命的最關(guān)鍵所在，在于盡一切可能去縮短昏迷患者的無治療期。早期快速而明確的診斷，及同時進(jìn)行正確而有效的急救處理，是保護(hù)重要臟器功能不再持續(xù)損害，并成功挽救患者生命及降低昏迷患者病死率的有效方法。

［1］周繼如.實(shí)用急診急救學(xué)［M］.上海:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:203－204.

［2］蔣 健.現(xiàn)代急診內(nèi)科學(xué)［M］.北京:現(xiàn)代出版社，2009:592.

［3］沈 洪.急危重病專業(yè)綜合性的思考［J］.世界急危重病醫(yī)學(xué)雜志，2006，1(3):1060.