郭金鎮(zhèn)，李鴻檳 (廣東省汕頭市結(jié)核病防治所門診醫(yī)療科，廣東 汕頭 515000)

治療耐藥結(jié)核菌目前已成為臨床醫(yī)生比較困惑的難題。耐藥結(jié)核菌的標(biāo)準(zhǔn)治療方案療程較長(zhǎng)，治療過程患者的不良反應(yīng)發(fā)生率增多，甚至一些患者因肝功能嚴(yán)重受損中斷治療［1］。因此，選擇高效低毒的藥物是治療耐藥結(jié)核菌的關(guān)鍵。環(huán)絲氨酸因與現(xiàn)有抗結(jié)核藥物無交叉耐藥性和肝毒性小，近年來用于耐藥結(jié)核菌的治療逐漸增多［2］。本研究旨在觀察環(huán)絲氨酸治療耐藥結(jié)核菌患者的效果，為臨床用藥提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料:選擇100例耐藥結(jié)核病患者，隨機(jī)分為兩組:環(huán)絲氨酸組和對(duì)氨基水楊酸組。環(huán)絲氨酸組50例，男33例，女17例，年齡(36.6±7.9)歲，浸潤(rùn)型肺結(jié)核39例，纖維空洞型肺結(jié)核11例。對(duì)氨基水楊酸組50例，男34例，女16例，年齡(36.3±9.2)歲，浸潤(rùn)型肺結(jié)核38例，纖維空洞型肺結(jié)核12例。兩組患者的性別、年齡、結(jié)核類型等比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。所有患者經(jīng)正規(guī)方案治療6個(gè)月后無好轉(zhuǎn)，藥敏試驗(yàn)提示已發(fā)生耐藥，也未曾用過環(huán)絲氨酸和對(duì)氨基水楊酸。

1.2 方法:抗結(jié)核方案:環(huán)絲氨酸組:6 Z Km Lfx Pto Cs/18 Z Lfx Pto Cs吡嗪酰胺(Z)、卡那霉素(Km)、左氧氟沙星(Lfx)、丙硫異煙胺(Pto)、環(huán)絲氨酸(Cs)。對(duì)氨基水楊酸組:6 Z Km Lfx Pto PAS/18 Z Lfx Pto PAS吡嗪酰胺(Z)、卡那霉素(Km)、左氧氟沙星(Lfx)、丙硫異煙胺(Pto)、對(duì)氨基水楊酸(PAS)。用法:Z:0.4 mg 3次/d，Km:0.5 mg，肌內(nèi)注射，1次/d;Lfx:0.75 mg，1 次/d;Pto:0.25 mg，3 次/d;Cs:0.25 mg，3 次/d;PAS:4 g，2次/d。因不良反應(yīng)不能完成整個(gè)療程治療的患者被排除出本研究。治療期間兩組患者胸片檢查1次/3個(gè)月、行痰找結(jié)核菌和痰結(jié)核菌培養(yǎng)1次/月。另外復(fù)查尿常規(guī)、血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)1次/月，病情有變化時(shí)也可隨時(shí)檢查。

1.3 觀察指標(biāo):兩組治療后3個(gè)月、6個(gè)月、12個(gè)月、24個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)的患者例數(shù)，兩組治療結(jié)束時(shí)X線胸片病灶吸收情況，兩組患者的不良反應(yīng)(肝、腎功能損傷，白細(xì)胞減少、胃腸道不適等)。陰轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn):連續(xù)2個(gè)月痰菌陰轉(zhuǎn)且不再?gòu)?fù)發(fā)。病灶吸收評(píng)估方法:病灶吸收大于50%為明顯吸收;病灶吸收小于50%為吸收;病灶無吸收為無改變;病灶增大或發(fā)生新病灶為惡化。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差s)表示，采用t檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況:治療后兩組患者在各個(gè)階段的陰轉(zhuǎn)率比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表1。

2.2 兩組患者X線胸片病灶吸收情況:環(huán)絲氨酸組病灶吸收率為87.5%，對(duì)氨基水楊酸組病灶吸收率為88.1%，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表2。

表1 兩組患者痰菌陰轉(zhuǎn)情況(例)

表2 兩組患者X線胸片病灶吸收情況(例)

2.3 兩組患者的不良反應(yīng):環(huán)絲氨酸組患者的肝功能損傷發(fā)生率明顯低于對(duì)氨基水楊酸組患者(P＜0.05)，其中環(huán)絲氨酸組有2例比較嚴(yán)重，對(duì)癥治療后無好轉(zhuǎn)不能完成整個(gè)療程治療，而對(duì)氨基水楊酸組有8例比較嚴(yán)重不能完成整個(gè)療程治療。其他不良反應(yīng)兩組患者發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者的不良反應(yīng)(例)

3 討論

耐藥結(jié)核菌產(chǎn)生的原因有以下幾個(gè)方面［3］:①治療方案選擇不合理，如藥物組合不當(dāng)、假聯(lián)合方案、藥物使用劑量不當(dāng)?shù)?②治療過程中隨意改變治療方案;③未考慮到患者可能因藥物不良反應(yīng)或(和)經(jīng)濟(jì)狀況不能完成整個(gè)療程治療;④治療過程中監(jiān)督用藥不力;⑤部分患者不配合治療。結(jié)核菌一旦發(fā)生耐藥，可導(dǎo)致治療效果下降、療程延長(zhǎng)和增加患者的治療費(fèi)用、不良反應(yīng)發(fā)生率等［4］。

環(huán)絲氨酸為D－丙氨酸類似物，可抑制丙氨酸消旋酶、合成酶，抑制細(xì)胞壁粘肽產(chǎn)生，使結(jié)核桿菌的細(xì)胞壁缺損和耐酸能力減弱，起到殺菌和抑菌作用［5］。

環(huán)絲氨酸的優(yōu)勢(shì)如下:①耐藥率較低，未見與其他抗結(jié)核藥物發(fā)生交叉耐藥;②有較強(qiáng)的組織穿透力、分布較廣，對(duì)各種組織或體液中的結(jié)核桿菌均有作用;③肝毒性很低，可在肝功能不正常的患者中使用。目前世界衛(wèi)生組織(WHO)已推薦環(huán)絲氨酸用于治療耐藥結(jié)核菌［6］。

本研究結(jié)果顯示，環(huán)絲氨酸和對(duì)氨基水楊酸治療耐藥結(jié)核菌的效果相當(dāng)，但環(huán)絲氨酸對(duì)肝功能的影響明顯小于對(duì)氨基水楊酸，患者的依從性更好。盡管環(huán)絲氨酸效果良好，但在聯(lián)合用藥時(shí)不良反應(yīng)可加重，依從性下降。而且環(huán)絲氨酸影響維生素B6的代謝，使用時(shí)每250 mg環(huán)絲氨酸必須給予50 mg維生素B6［7］。另外，使用環(huán)絲氨酸的患者可能會(huì)有自殺傾向，使用前應(yīng)先對(duì)患者進(jìn)行精神評(píng)估。

總之，環(huán)絲氨酸治療耐藥結(jié)核病的效果良好，不良反應(yīng)少，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

［1］陳永忠，潘洪秋.利福布汀聯(lián)用羅紅霉素對(duì)耐多藥結(jié)核患者的療效觀察［J］.臨床醫(yī)學(xué)工程，2012，19(10):1716.

［2］謝 安，肖和平.環(huán)絲氨酸在治療耐多藥結(jié)核病方面的應(yīng)用［J］. 中華結(jié)核和呼吸雜志，2012，35(12):949.

［3］馬 嶼.耐藥結(jié)核病及其防治［J］.臨床肺科雜志，2005，10(2):137.

［4］Goble M，Iseman MD，Madsen LA，et al.Treatment of 171 patients with pulmonary tuberculosis resistant to isoniazid and rifampin［J］.N Engl JMed，1993，328(8):527.

［5］Bruning JB，Murillo AC，Chacon O，et al.Structure of the Mycobacterium tuberculosis D －alanine:D －alanine ligase，a target of the antituberculosis drug D － cycloserine［J］.Antimicrob A-gents Chemother，2011，55(1):291.

［6］Falzon D，Jaramillo E，Schünemann HJ，et al.WHO guidelines for the programmatic management of drug－resistant tuberculosis:2011 update［J］.Eur Respir J，2011，38(3):516.

［7］World Health Organization.Management of MDR －TB:a field guide－a companion document to guidelines for the programmatic management of drug － resistant tuberculosis［J］.Geneva:WHO，2008:20.