孫 浩，薄惠龍，李 艷 (江蘇省蘇州市相城人民醫(yī)院麻醉科，江蘇 蘇州 215131)

胃鏡檢查是診斷和治療上消化道疾病的侵入性檢查方法，會(huì)給患者生理和心理上帶來(lái)一定的不適和恐懼，許多患者為此拒絕胃鏡檢查。無(wú)痛胃鏡已經(jīng)成為臨床檢查和治療的一種趨勢(shì)，是“無(wú)痛醫(yī)院”和“舒適醫(yī)療”重要的組成部分。右美托咪啶(DEX)是一種新型高選擇α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，既有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感效應(yīng)，又不抑制呼吸，還可以減少麻醉過(guò)程中其他靜脈麻醉藥的用量，近兩年在臨床麻醉工作中廣泛應(yīng)用，取得良好效果［1］。本研究通過(guò)右美托咪啶復(fù)合丙泊酚用于胃鏡檢查，觀(guān)察其鎮(zhèn)靜效應(yīng)和血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，評(píng)估其安全有效性，旨在探討出無(wú)痛胃鏡新的給藥選擇。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:經(jīng)我院倫理委員會(huì)討論并認(rèn)可，選擇2013年4月～6月我院內(nèi)鏡檢查中心自愿行胃鏡檢查患者60例，其中男28例，女32例，年齡20～65歲，ASAⅠ～Ⅱ級(jí)，均無(wú)重要臟器疾病史和藥物過(guò)敏史，近期無(wú)上呼吸道感染史，無(wú)心動(dòng)過(guò)緩史。隨機(jī)分為4組:A組(對(duì)照組，n=15)，DEX(1μg/kg，n=15)。B組，DEX(1μg/kg)加丙泊酚(1 mg/kg)，C組(n=15)DEX(1μg/kg)加丙泊酚(2 mg/kg);D組丙泊酚(2～2.5 mg/kg)。四組的年齡性別差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法:所有病例術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，含服利多卡因漿液，入室后吸氧，采用多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、脈搏氧飽和度，開(kāi)放靜脈。A組微量注射泵持續(xù)靜脈注射右美托咪啶(商品名艾貝寧，江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司生產(chǎn)，批號(hào)13031634)1μg/kg(15 min內(nèi)注射完畢)，10分鐘后待患者入睡，睫毛反射消失后，實(shí)施胃鏡檢查，B組右美托咪啶(1μg/kg)泵注結(jié)束后10分鐘給予丙泊酚(1 mg/kg)，C組右美托咪啶(1μg/kg)泵注結(jié)束后10分鐘給予丙泊酚(2 mg/kg)，D組單純用丙泊酚(2～2.5 mg/kg)，四組均待患者入睡，睫毛反射消失后，胃鏡檢查開(kāi)始。

1.3 監(jiān)測(cè)指標(biāo):①推注丙泊酚前(T0);②胃鏡檢查開(kāi)始時(shí)(T1);③胃鏡通過(guò)咽喉部時(shí)(T2);④檢查完成時(shí)(T3)上述4個(gè)時(shí)點(diǎn)的鎮(zhèn)靜評(píng)分、平均動(dòng)脈壓(MAP)、心率(HR)和血氧飽和度(SpO2)并記錄術(shù)中體動(dòng)反應(yīng)個(gè)數(shù)。HR低于50次/min，SpO2低于92%，MAP下降幅度大于30%為呼吸循環(huán)抑制有臨床意義，必要時(shí)給予麻黃堿、阿托品處理，托下頜和簡(jiǎn)易呼吸器輔助呼吸。術(shù)后觀(guān)察20～30 min，清醒后記錄患者的不適感覺(jué)，是否滿(mǎn)意和遺忘程度。胃鏡操作由2名具有10年以上內(nèi)鏡操作經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師施行。采用OAA/S評(píng)分標(biāo)準(zhǔn):5分:對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)靈敏;4分:對(duì)正常語(yǔ)調(diào)呼名反應(yīng)遲鈍;3分:僅對(duì)大聲或反復(fù)呼名有反應(yīng);2分:僅對(duì)輕推或輕搖有反應(yīng);1分:對(duì)推動(dòng)或搖動(dòng)無(wú)反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:所有數(shù)據(jù)應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，計(jì)量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗(yàn)后，采用方差分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，有顯著性差異者數(shù)據(jù)分割后，兩兩比較P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 OAA/S評(píng)分與體動(dòng)個(gè)數(shù)比較:T1、T2、T3時(shí)點(diǎn)B組、C組、D組OAA/S評(píng)分明顯低于A(yíng)組(P＜0.05)，B組鎮(zhèn)靜與C組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，體動(dòng)個(gè)數(shù)A組與B組、C組比較，T1、T2時(shí)點(diǎn)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見(jiàn)表1。

表1 OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分和體動(dòng)個(gè)數(shù)(n=15，±s)

表1 OAA/S鎮(zhèn)靜評(píng)分和體動(dòng)個(gè)數(shù)(n=15，±s)

注:B組、C組、D組OAA/S評(píng)分明顯低于A(yíng)組，①P＜0.01;B組鎮(zhèn)靜與C組比較，②P＞0.05;體動(dòng)個(gè)數(shù)A組與B組、C組比較，③P＜0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 OAA/S A組 3.93±0.70 3.0±0.65① 2.80±0.7① 2.70±0.7①0.13±0.35 0.33±0.49 0.80±0.68 0.53±0.64 B組 3.80±0.77 1.20±0.41② 1.13±0.35②1.53±0.52②C組 4.20±0.68 1.13±0.35 1.07±0.26 1.27±0.46 D組 4.70±0.46 1.27±0.46 1.47±0.52 1.47±0.52體動(dòng)個(gè)數(shù) A組 0.33±0.49 0.40±0.51③ 0.73±0.70③ 0.27±0.46 B組 0.20±0.40 0.13±0.35 0.07±0.26 0.07±0.26 C組 0.26±0.46 0.07±0.26 0.07±0.26 0.07±0.26 D組

2.2 對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的影響:對(duì)血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的影響:B組Dex能提供穩(wěn)定的呼吸循環(huán)狀態(tài)，靜脈輸注推藥劑量1μg/kg，推藥時(shí)間不少于10 min，復(fù)合適宜劑量(1 mg/kg)丙泊酚后，患者的SpO2無(wú)明顯變化，Dex可導(dǎo)致HR下降，但影響輕微。詳見(jiàn)表2。

表2 血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的影響(n=15，±s)

表2 血流動(dòng)力學(xué)及呼吸的影響(n=15，±s)

注:A組、B組比較，①P＞0.05;B組與C、D組比較，②P＜0.05;C組、D組比較，③P＞0.05;A組與C組、D組比較，④P＜0.05;B組、C組比較，⑤P＜0.05;C組與D組比較，⑥P＞0.05;A組與C組比較，⑦P＜0.05;A組與 D組比較，⑧P＜0.05;B組與C組比較，⑨P＜0.05，B 組與 D 組比，⑩P ＜0.05;C 組、D 組無(wú)差異，○11 P ＞0.05

項(xiàng)目 組別 T0 T1 T2 T3 MAP A組 91±7.5 87±8.4① 89±7.7① 87±8.2①99±8.5 93±6.7 92±9.1 97±6.6(mm Hg)B組 89±7.9 86±8.6② 88±8.7② 86±8.6②C組 86±9.3 79±9.7③ 82±9.0③ 80±7.4③D組 94±8.3 77±9.9 79±9.2 76±9.7 HR A組 72±6.6 67±8.0 73±7.8④ 70±6.8④(次/min)B組 70±7.3 79±8.0⑤ 80±8.1⑤ 75±8.0⑤C組 68±8.6 62±7.8⑥ 63±7.7⑥ 67±7.1⑥D(zhuǎn)組 77±11 65±8.1 67±7.4 66±6.9 SpO2 A組 98.4±6.8 97.9±7.0⑧ 98.2±9.0⑧ 99.7±6.8⑦(%) B組 97.2±8.0 96.8±7.3 97.8±6.7⑩ 99.5±7.8⑨C 組 96 ±9.0 95 ±8.3○11 94 ±9.4○11 95 ±7.2○11 D組

2.3 其他:A組患者依從性稍差，B組、C組患者術(shù)后無(wú)任何不適的感覺(jué)，表示如需要，愿意接受再次檢查，D組患者訴注藥開(kāi)始時(shí)有明顯的手臂疼痛。

3 討論

既往采用丙泊酚作為無(wú)痛胃鏡檢查的主要用藥，丙泊酚因起效快、維持時(shí)間短、蘇醒迅速成為無(wú)痛胃鏡檢查中最常用的麻醉鎮(zhèn)靜藥物。但該藥鎮(zhèn)痛作用微弱，且對(duì)血管有一定的刺激，容易導(dǎo)致注射痛，時(shí)有體動(dòng)發(fā)生。Bernal等研究發(fā)現(xiàn):較大劑量使用丙泊酚會(huì)對(duì)人體心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)產(chǎn)生一定的抑制作用，具體表現(xiàn)為血壓、心率和血氧飽和度的大幅降低，注藥5分鐘內(nèi)的發(fā)生率高達(dá)80%［2］。右美托咪啶有一定的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗交感作用，鎮(zhèn)靜作用起始于腦干藍(lán)斑，鎮(zhèn)痛作用主要作用于脊髓背角的α2－受體。Pohl等研究資料顯示:鹽酸右美托咪啶通過(guò)激動(dòng)突觸前膜α2－受體，抑制了去甲腎上腺素的釋放，并終止了疼痛信號(hào)的傳導(dǎo);通過(guò)激動(dòng)突觸后膜受體，抑制了交感神經(jīng)活性從而引起血壓和心率的下降;與脊髓內(nèi)的α2－受體結(jié)合產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用時(shí)，可降低麻醉劑的用藥劑量，產(chǎn)生穩(wěn)定的鎮(zhèn)定和覺(jué)醒作用，對(duì)焦慮患者的生理和心理方面的需求有獨(dú)特的協(xié)同作用，改善手術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性和降低心肌局部缺血的發(fā)生率可促進(jìn)兒茶酚胺血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性，有效減輕氣管插管、手術(shù)應(yīng)激和麻醉及恢復(fù)早期血流動(dòng)力學(xué)應(yīng)答［3］。筆者研究的結(jié)果也證實(shí)了上述觀(guān)點(diǎn)。

研究結(jié)果表明，與C組、D組相比，相同的鎮(zhèn)靜效果B組丙泊酚用量少，且術(shù)中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重的呼吸抑制，避免了大劑量丙泊酚對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的抑制，表明了右美托咪啶具有良好的安全性;同時(shí)與A組、D組相比又提供了更佳的術(shù)中鎮(zhèn)靜效果，顯示出右美托咪啶輔助全身麻醉藥物的鎮(zhèn)痛功效［4］。由于丙泊酚鎮(zhèn)痛效應(yīng)弱，遇疼痛等強(qiáng)刺激時(shí)常需以深鎮(zhèn)靜來(lái)對(duì)抗，故D組用量偏大。由于檢查難易程度不同，B組、C組、D組有一定的丙泊酚追加量(20～30 mg/次)，B組C組丙泊酚追加量明顯小于D組。

本研究發(fā)現(xiàn)右美托咪啶復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛胃鏡檢查患者滿(mǎn)意度高，兩藥合用互補(bǔ)性強(qiáng)［5］。檢查前鎮(zhèn)靜效果好，患者安靜配合，呼吸循環(huán)不良事件少，可避免醫(yī)療糾紛，減少了丙泊酚的注射痛。檢查過(guò)程中充分鎮(zhèn)靜，嗆咳體動(dòng)反應(yīng)少，未見(jiàn)反流誤吸，避免了氣道反應(yīng)性增高和循環(huán)波動(dòng)，復(fù)合少量丙泊酚入睡迅速，不會(huì)鎮(zhèn)靜過(guò)度，呼吸循環(huán)抑制減少［6］。右美托咪啶有抗交感作用，術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定，無(wú)呼吸抑制，有鎮(zhèn)痛作用，復(fù)合丙泊酚后依從性好，蘇醒時(shí)無(wú)煩躁不安，蘇醒時(shí)間又沒(méi)有明顯的延長(zhǎng)。

綜上所述，右美托咪啶復(fù)合丙泊酚用于無(wú)痛胃鏡檢查安全有效，是一種具有前景的麻醉方式，讓麻醉醫(yī)生有了一種新的選擇，在使用該藥時(shí)，右美托咪啶給藥時(shí)間至少10分鐘，以防快速給藥直接激活血管平滑肌內(nèi)a2BAR，血管收縮導(dǎo)致血壓升高，藥效峰值相對(duì)于丙泊酚稍慢(25～30 min)，術(shù)前泵藥時(shí)間稍長(zhǎng)，這就要求麻醉過(guò)程要早作準(zhǔn)備，不應(yīng)對(duì)無(wú)痛胃鏡的實(shí)施帶來(lái)明顯的時(shí)間延擱。由于客觀(guān)因素限制，本研究尚存在樣本數(shù)的不足，右美托咪啶在無(wú)痛胃鏡應(yīng)用中的療效與不良反應(yīng)，尚需大規(guī)模臨床實(shí)驗(yàn)進(jìn)一步觀(guān)察。

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