胡順清 (陜西省寧強(qiáng)縣計(jì)劃生育服務(wù)站，陜西 寧強(qiáng) 724400)

中期妊娠時(shí)胎盤分泌大量的雌激素和孕酮，孕酮對(duì)子宮有抑制作用，使子宮肌肉松弛，對(duì)宮縮劑的作用處于不敏感狀態(tài);胎盤面積相對(duì)較大而薄，引產(chǎn)時(shí)不易從子宮壁剝離，往往導(dǎo)致產(chǎn)后出血與感染［1］。筆者旨在評(píng)價(jià)米非司酮配伍米索前列醇配合利凡諾爾聯(lián)合用于中期妊娠的引產(chǎn)效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:觀察組選擇2007年1月～2013年6月響應(yīng)計(jì)劃生育政策，自愿要求終止妊娠的婦女120例，年齡21～35歲，孕周15～24周，無心、肝、腎等合并癥及其他并發(fā)癥的健康孕婦。對(duì)照組選擇2004～2006年響應(yīng)計(jì)劃生育政策自愿要求終止妊娠而無禁忌癥的婦女120例，住站引產(chǎn)，年齡21～35歲，孕周15～24周，無心、肝、腎等合并癥及其他并發(fā)癥的健康孕婦。兩組對(duì)象一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)，詳見表1。

表1 兩組一般情況比較(±s)

表1 兩組一般情況比較(±s)

組別 例數(shù) 年齡(歲) 妊娠時(shí)間(周) 成功率(%)120 28±0.21 21±0.13 100對(duì)照組觀察組120 28±0.32 21±0.17 95

1.2 方法:觀察組:均施行米非司酮配伍米索前列醇配合利凡諾爾聯(lián)合治療的方法施行手術(shù)。對(duì)照組均施行利凡諾爾羊膜腔內(nèi)注射的方法施行手術(shù)。米非司酮:上海新華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，25 mg/片。米索前列醇:上海新華聯(lián)制藥有限公司生產(chǎn)，0.2 mg/片。利凡諾爾(依沙吖啶)注射液:廣西河豐藥業(yè)有限責(zé)任公司生產(chǎn)，2 mg/支(50 mg)。

1.3 藥物及給藥方法:利凡諾爾注射液100 mg羊膜腔內(nèi)注射，2小時(shí)內(nèi)禁飲食，2小時(shí)后口服米非司酮50 mg，當(dāng)晚22時(shí)口服米非司酮50 mg，次晨8時(shí)口服米非司酮50 mg，于1小時(shí)后于陰道穹窿部放置米索前列醇1片(0.2 mg)，夾碎;觀察5 h后，如宮縮太弱者，可再放置1片(夾碎)。

1.4 觀察標(biāo)準(zhǔn):妊娠時(shí)間:指妊娠周數(shù);宮縮開始時(shí)間:指從手術(shù)開始至有規(guī)律宮縮的時(shí)間;腹痛程度:用“+”表示，“+”越多，表示腹痛越劇烈;產(chǎn)后出血量:指產(chǎn)后2小時(shí)內(nèi)出血總量;住站天數(shù):指從患者入站到出站的總天數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法:應(yīng)用SPSS統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差±s)表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)情況:觀察組宮縮開始時(shí)間明顯早于對(duì)照組，產(chǎn)程明顯短于對(duì)照組，腹痛程度明顯輕于對(duì)照組，產(chǎn)后出血量明顯少于對(duì)照組。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組手術(shù)情況比較

2.2 住站時(shí)間:觀察組住站時(shí)間為(2±0.12)d，對(duì)照組住站時(shí)間為(3.5±0.31)d，觀察組住站時(shí)間短于對(duì)照組，兩組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

2.3 觀察評(píng)價(jià):觀察組:胎兒全部自然娩出，其本死亡，成功率為100%，從注射利凡諾爾手術(shù)開始至產(chǎn)生規(guī)律宮縮平均為22 h，從規(guī)律宮縮至胎兒娩出平均時(shí)間為5 h，腹痛較輕，產(chǎn)后出血量30～60 ml，胎盤自然娩出，有活動(dòng)性出血者，即時(shí)行清宮術(shù);無活動(dòng)性出血者，出站前常規(guī)清宮并做B超檢查。無一例發(fā)生感染及產(chǎn)后出血，用藥時(shí)無明顯不良反應(yīng)，個(gè)別出現(xiàn)輕度惡心等，均能自行消失。平均住站時(shí)間2天。對(duì)照組:胎兒自然娩出率為95%，基本死亡，成功率為100%，從注射利凡諾爾手術(shù)開始至產(chǎn)生子宮收縮平均時(shí)間為28 h，子宮收縮至胎兒娩出平均時(shí)間為16 h，腹痛較重，產(chǎn)后出血量80～180 ml，即時(shí)行預(yù)防性清宮術(shù)。平均住站時(shí)間3.5天。

2.4 評(píng)估:觀察組與對(duì)照組引產(chǎn)效果相比:①引產(chǎn)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;②注射利凡諾爾手術(shù)開始至產(chǎn)生子宮收縮時(shí)間平均縮短6 h;③子宮收縮至胎兒娩出時(shí)間平均縮短11 h;④產(chǎn)后出血量平均減少85 ml;⑤住站時(shí)間平均減少1.5天。

3 討論

米非司酮是孕酮受體水平的抗孕激素，使孕酮失去生理活性，干擾了前列腺素的分解代謝，提高了內(nèi)源性前列腺素水平和子宮肌層對(duì)外源性前列腺素的敏感性，進(jìn)一步刺激內(nèi)源性前列腺素的合成，加強(qiáng)子宮收縮，并使宮頸成熟軟化和擴(kuò)張，以利于妊娠產(chǎn)物的排出。

米索前列醇具有宮頸軟化、增強(qiáng)子宮張力及宮內(nèi)壓作用。與米非司酮序貫合用可顯著增高或誘發(fā)子宮自發(fā)收縮的頻率和幅度。陰道穹窿部放藥主要是好控制劑量，如宮縮過強(qiáng)可及時(shí)清除所放藥物;不過，從使用情況看，未發(fā)現(xiàn)1例宮縮過強(qiáng)者。

利凡諾爾可使妊娠子宮肌束產(chǎn)生節(jié)律性收縮，損害胎兒心肝肺等重要器官，使胎兒中毒死亡;作用于胎盤，可使胎盤功能減退，胎盤組織細(xì)胞破壞，溶酶體崩解，釋放出大量磷脂酶A2，使花生四烯酸轉(zhuǎn)化為前列腺素，引起宮頸軟化成熟擴(kuò)張及子宮收縮。

雖然國內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)米索前列醇引產(chǎn)導(dǎo)致子宮破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥，但從實(shí)際使用情況看，并未發(fā)現(xiàn)子宮收縮過強(qiáng)的情況，反倒弱于單純利凡諾爾引產(chǎn);有近30%尚需二次放藥，方有明顯宮縮;更何況宮縮過強(qiáng)者可及時(shí)清除所放藥物，并可酌情使用抑制宮縮藥物。可能與用藥的方法、劑量、時(shí)間等有關(guān)。

為安全著想曾做過一些觀察，于陰道穹窿部放置米索前列醇1片，如果是整片，不夾碎，5小時(shí)后基本還是一整片，吸收極少;藥越細(xì)，吸收越好，宮縮也較好，但宮縮持續(xù)時(shí)間相對(duì)較短，但至少可作用4～5 h;藥越粗，吸收越慢，宮縮越弱，持續(xù)時(shí)間越長。在有明顯宮縮時(shí)，如果去除所放藥物，10分鐘后宮縮即開始減弱，20分鐘后宮縮明顯減弱，60分鐘后部分患者宮縮即消失。究其原因，可能放米索前列醇時(shí)，距用利凡諾爾和首次口服米非司酮多在20小時(shí)左右，兩藥都只發(fā)揮部分作用還不足引起子宮收縮;米索前列醇外用劑量小，吸收慢;三藥共同作用，使宮頸易于軟化擴(kuò)張，子宮輕中度收縮，胎兒胎盤易于娩出。

三種藥物聯(lián)合應(yīng)用于中期妊娠引產(chǎn)，起到了相輔相成的作用，提高了引產(chǎn)的質(zhì)量和效果，同時(shí)縮短了引產(chǎn)時(shí)間，減輕了孕婦的痛苦，減少了出血量，縮短了住站時(shí)間。同時(shí)，這種方法還有一個(gè)優(yōu)點(diǎn)，就是產(chǎn)程觀察和分娩時(shí)間基本都控制在白天，有效克服了產(chǎn)婦和醫(yī)護(hù)人員熬夜及產(chǎn)程觀察不便等缺點(diǎn)。因此，此方法是一種安全、可靠、簡便、有效的中期娠引產(chǎn)方法［2－3］。

雖然此方法為中止中期妊娠的有效方法，也未發(fā)現(xiàn)有多大風(fēng)險(xiǎn)，但由于國內(nèi)外均發(fā)現(xiàn)米索前列醇引產(chǎn)后導(dǎo)致子宮破裂的嚴(yán)重并發(fā)癥，所以，三藥聯(lián)合終止妊娠必須在有急救、輸血條件和設(shè)備的醫(yī)療單位進(jìn)行，并克服麻痹大意思想，以確保用藥的安全和有效，并防止嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生。

［1］曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:220－240.

［2］溫水紅.米非司酮配伍米索前列醇終止10－18周妊娠觀察［J］.中國計(jì)劃生育雜志，2012(1):49.

［3］郭燕燕，楊秀芳.婦產(chǎn)科學(xué)［M］.北京醫(yī)科大學(xué)聯(lián)合出版社，1995:60－89.