劉克猛，陳志強(qiáng)，王 靖，李大喜 (廣東省肇慶市中醫(yī)院麻醉科，廣東 肇慶 506020)

人工膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)(TKA)是目前治療膝關(guān)節(jié)晚期嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎、重建膝關(guān)節(jié)活動能力的常用治療方法，術(shù)后盡可能快地進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉是膝關(guān)節(jié)置換成功與否的關(guān)鍵［1］，因此如何減輕TKA術(shù)后疼痛、增加患者舒適度并且減少用藥是研究目標(biāo)。地佐辛是新型的阿片受體部分激動劑，止痛效果強(qiáng)，作用時間長［2］，本研究主要觀察預(yù)先給予地佐辛后對于膝關(guān)節(jié)置換手術(shù)后疼痛的影響?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:擇期在全身靜脈復(fù)合麻醉下行TKA手術(shù)患者79例，ASAⅠ～Ⅱ級，年齡18～43歲，體重53～67 kg，所有患者排除心肺肝腎功能不全，無阿片類藥物過敏史，無潰瘍病史，術(shù)前2周無使用阿片類藥物和非甾體類抗炎藥物。將患者隨機(jī)分為兩個組別:試驗組(E組:地佐辛加芬太尼PCIA組)，對照組(C組:NaCl溶液加芬太尼PCIA組)，所有患者手術(shù)皆由同一組醫(yī)生在一個止血帶時間內(nèi)完成。兩組一般情況比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。詳見表1。

表1 兩組術(shù)前一般情況比較

1.2 麻醉與鎮(zhèn)痛方法:所有患者術(shù)前均不給藥。麻醉誘導(dǎo)前，對照組靜脈給予NaCl溶液2 ml，試驗組靜脈給予地佐辛5 mg。誘導(dǎo)采用:丙泊酚加芬太尼加羅庫溴銨加咪唑地西泮，肌松滿意后氣管插管。全身麻醉維持:持續(xù)靜脈注射泵注丙泊酚加瑞芬太尼，間斷使用羅庫溴銨維持肌肉松弛，術(shù)中小心控制各項生理指標(biāo)平衡。術(shù)畢行PCIA，PCIA配方:芬太尼20μg/kg、昂丹司瓊8 mg加 NaCl溶液至100 ml，持續(xù)輸注2 ml/h，患者自控0.5 ml/次，鎖定時間15 min。

1.3 觀察指標(biāo):術(shù)后 1 h、2 h、4 h、8 h、12 h、24 h 采取 VAS評分法記錄患者疼痛程度;術(shù)后6 h、12 h、24 h記錄 PCIA按壓次數(shù);4 h、12 h、24 h芬太尼用量;術(shù)后額外追加芬太尼的次數(shù)，統(tǒng)計惡心、嘔吐、頭暈、嗜睡等不良反應(yīng)的例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析:采用SPSS17.0統(tǒng)計包對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，組間采用t檢驗，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組VAS評分和按壓PCIA的次數(shù)比較:與C組相比，E組在1 h、2 h、8 h、12 h時間點VAS評分低于C組，具有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，詳見表2。E組在各時間點按壓PCIA的次數(shù)少于同時間點的C組，詳見表3。

表2 兩組術(shù)后各時間點VAS評分(s)

表2 兩組術(shù)后各時間點VAS評分(s)

注:與C組相比，①P＜0.05

組別 例數(shù)1 h 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h C組 39 3.3±0.8 4.1±0.6 2.8±0.7 3.1±0.6 2.5±0.3 2.1±0.5 E組 40 2.3±0.4① 3.1±0.4① 2.9±0.5 2.4±0.5① 1.9±0.5①1.9±0.6

表3 兩組術(shù)后個時間點按壓PCIA次數(shù)

2.2 兩組芬太尼用藥量比較:E組4 h芬太尼用藥量(82.65±8.47)μg顯著低于 C組的(118.74±12.63)μg(P＜0.01)，12 h、24 h芬太尼用量低于C組(P＜0.05)。詳見表4。

表4 兩組術(shù)后4 h、12 h、24 h三時間點芬太尼用量比較±s，μg)

表4 兩組術(shù)后4 h、12 h、24 h三時間點芬太尼用量比較±s，μg)

注:與C組比較，①P＜0.01，②P＜0.05

組別 例數(shù)4 h 12 h 24 h C組39 118.74±12.63 363.35±11.58 639.67±15.58 E組 40 82.65±8.47① 313.29±10.73② 592.38±9.87②

2.3 兩組不良反應(yīng)比較:C組術(shù)后出現(xiàn)惡心8例，2例出現(xiàn)嘔吐，1例皮膚瘙癢，2例出現(xiàn)短暫嗜睡，4例頭暈，4例術(shù)后需追加芬太尼;1例患者出現(xiàn)皮膚瘙癢;E組術(shù)后出現(xiàn)惡心2例，2例嗜睡，3例頭暈。兩組出現(xiàn)惡心及需追加藥物例數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。詳見表5。

表5 兩組患者的不良反應(yīng)(例)

3 討論

TKA術(shù)是一種很成熟的手術(shù)，目前是治療膝關(guān)節(jié)晚期嚴(yán)重膝關(guān)節(jié)炎、重建膝關(guān)節(jié)活動能力的常用治療方法。不過，手術(shù)或創(chuàng)傷等打擊刺激后機(jī)體的破碎、壞死組織、細(xì)胞缺氧、應(yīng)激以及感染等，可誘發(fā)初期的炎性反應(yīng)及大量炎性反應(yīng)介質(zhì)的釋放，他們互相作用，疼痛感覺往往出現(xiàn)聯(lián)級疊加［3］，如何減輕TKA術(shù)后疼痛、增加患者舒適度并且減少用藥變成醫(yī)生的重要研究目標(biāo)。

以往止痛通常是曲馬多或杜冷丁等古老阿片類藥物來止痛，由于這些藥物的臨床藥理特性，不可避免會出現(xiàn)一系列的不良反應(yīng)。地佐辛是一種新型的阿片受體部分激動劑，主要通過激動κ受體產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，其鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)于杜冷丁的5～9倍，并且鎮(zhèn)痛的同時可以顯著減輕術(shù)后血液中前列腺素P、白細(xì)胞介素－1、白細(xì)胞介素－6等炎性介質(zhì)的水平，消除神經(jīng)痛覺過敏，從不同的機(jī)制上產(chǎn)生止痛效果［4］。選擇地佐辛和芬太尼PCIA聯(lián)合運用的模式，恰恰是充分利用兩者的優(yōu)點，取長補(bǔ)短，更利于發(fā)揮最佳療效。本研究選擇在麻醉誘導(dǎo)前，靜脈注射地佐辛，可以減少因手術(shù)刺激炎性因子的釋放，減輕患者術(shù)后痛覺過敏，改善術(shù)后早期芬太尼PCIA的鎮(zhèn)痛效果。

本研究結(jié)果顯示聯(lián)合運用地佐辛和芬太尼PCIA可以提高術(shù)后早期鎮(zhèn)痛效果，明顯減少術(shù)后24 h內(nèi)芬太尼的需求量，降低惡心、嘔吐等不良反應(yīng)的發(fā)生率，提高患者鎮(zhèn)痛的滿意度，利于術(shù)后患者的恢復(fù)。地佐辛作為一種部分阿片受體抑制劑，具有較強(qiáng)抗炎鎮(zhèn)痛作用，避免術(shù)中傷害性刺激引起中樞敏化和疼痛上調(diào)，防止或減輕術(shù)后疼痛的發(fā)生，不良反應(yīng)較少，是可以安全、有效地運用于人工膝關(guān)節(jié)置換患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。

［1］寧志杰.對防范人工關(guān)節(jié)置換手術(shù)兩大高危并發(fā)癥的認(rèn)識［J］.中國矯形外科雜志，2009，17(2):120.

［2］Peng YZ，Li XX，Wang YW.Effects of Dezocine and Fentanylon nociception － inducedcortical activity［J］.Mol Pain，2012，6:3.

［3］王 元，張 衛(wèi)，李 莉，等.地佐辛對婦科患者腎功能和術(shù)后鎮(zhèn)痛芬太尼消耗量的影響［J］.醫(yī)學(xué)信息·內(nèi)外科版，2012，22(4):294.

［4］吳新民，岳 云，張利萍，等.術(shù)后鎮(zhèn)痛中地佐辛對嗎啡用量的節(jié)儉作用和安全性一前瞻性、多中心、隨機(jī)、雙盲、安慰劑對照、平行分組研究［J］.中華麻醉學(xué)雜志，2009，27(1):7.