孫 凱 張奇夫

非肌層浸潤性膀胱癌(non-muscle invasive bladder cancer，NMIBC)復(fù)發(fā)率是一直困擾泌尿外科醫(yī)生的一大難題[1]，近年來大量研究顯示卡介苗用于膀胱灌注，可明確降低危膀胱腫瘤的復(fù)發(fā)[2]。力爾凡是從溶血鏈球菌深層次萃取出來的鏈球菌素復(fù)合物及α-甘露聚糖肽，可分解為甘露糖及肽聚糖[3]，與卡介苗結(jié)構(gòu)高度相似，且力爾凡是滅活菌，可以避免膀胱刺激，減輕膀胱的毒性反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 研究對象

納入標準：年齡大于18歲，膀胱鏡檢查初診為NMIBC(Tis，Ta，T1分期)(診斷標準參照2009年NCCN指南[4])；患者體力狀況良好(卡氏評分超過60分)，預(yù)計生命周期>6個月；患者知情同意。排除標準：分化不良的原位癌，需膀胱全切除術(shù)；患者伴有尿路占位性病變或不可控的泌尿系統(tǒng)感染；肝(ALT超過3XULN)、腎功能障礙(Scr>170 μmol/L)；妊娠哺乳婦女或精神障礙者；患者依從性較差，預(yù)計隨訪率未超過60%；患者1年內(nèi)多次復(fù)發(fā)，須行膀胱全切除術(shù)；患者1個月內(nèi)參與了其他臨床試驗。

1.2 給藥方法

采用單中心、前瞻性試驗設(shè)計方法，以1∶1為標準入選非肌層浸潤性膀胱癌患者132例，其中對照組66例，TURBt手術(shù)后，如未發(fā)生明顯出血，則在24 h內(nèi)先排空尿液，常規(guī)消毒后留置F18三腔FoLey尿管，然后經(jīng)膀胱灌注羥基喜樹堿或吡柔比星30 mg/周，1次/周，連續(xù)8周；然后1次/月，連續(xù)10個月，灌注前先排空尿液。治療組66例亦行相應(yīng)的TURBt手術(shù)，24 h內(nèi)將羥基喜樹堿或吡柔比星聯(lián)合力爾凡膀胱灌注，力爾凡的給藥劑量為80 mg/次，1次/周，連續(xù)8周后，改為1次/月連續(xù)使用10個月。灌注時囑咐患者每隔15 min更換一次體位，保留1 h后經(jīng)導(dǎo)尿管排盡，灌注后囑咐患者多飲水，多排尿。

1.3 觀察指標

術(shù)后每3個月行血、尿、肝腎功能檢查。灌注前及灌注8周后，取尿液采用雙抗體夾心ELISA方法，檢測IL-2、IL-12、IFN-γ水平。

1.4 統(tǒng)計學處理

應(yīng)用SAS統(tǒng)計分析軟件包進行分析。計量資料均用均數(shù)±標準差表示，根據(jù)方差是否齊性選擇t檢驗或非參數(shù)檢驗。計數(shù)資料用頻數(shù)(構(gòu)成比)表示，亦根據(jù)方差是否齊性選擇按中心分層的χ2檢驗或非參數(shù)檢驗。兩組流行病學特點或基線資料采用方差分析，脫落率或因不良事件發(fā)生率采用Fisher確切概率法比較。生存曲線應(yīng)用SPSS 17.0軟件繪制，并行l(wèi)og-rank檢驗。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線特征

入選132例患者，因各種原因(失訪、不良事件等)脫落12例，治療組6例，對照組6例，另外治療過程中對照組有4例療效較差，轉(zhuǎn)到治療組。因此ITT分析集為120例，兩組各60例。PP方案分析集116例，治療組60例，對照組56例。兩組患者的性別構(gòu)成比、年齡、腫瘤分期、病理分級、腫瘤直徑、腫瘤多發(fā)或單發(fā)情況、尿瘤細胞、腎積水、吸煙史等方面比較無統(tǒng)計學差異(P>0.05)，見表1。

表1 兩組基線狀況分析/例

2.2 兩組復(fù)發(fā)率情況

兩組分別采用ITT分析集及PP分析集進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示治療組1年復(fù)發(fā)率為11.6%，2年復(fù)發(fā)率為21.6%，對照組則分別為26.7%和35.7%，兩組比較均具有統(tǒng)計學差異，見表2。

2.3 兩組復(fù)發(fā)時間

治療組復(fù)發(fā)時間為(18.65±3.2)個月，對照組復(fù)發(fā)時間為(15.02±3.24)個月，兩組比較有顯著統(tǒng)計學差異(t=12.74，P=0.00)，即力爾凡灌注可能會延長患者的復(fù)發(fā)時間。

2.4 2年復(fù)發(fā)患者TNM分期及病理分級比較(表3)

2.5 生存分析

隨訪2年，治療組死亡4例(6.6%)，對照組死亡12例(20%)，兩組比較具有統(tǒng)計學差異(χ2=5.308，P=0.021)，圖1。

圖1 兩組生存期分析

2.6 尿IL-2、IL-12、IFN-γ水平檢測

灌注8周后，采取尿液10 ml作為檢測樣本，采用ELISA法檢測結(jié)果顯示，治療組IL-2、IL-12、IFN-γ水平顯著高于灌注前。對照組灌注后，IL-2、IL-12、IFN-γ水平則顯著下降(P<0.05)，見表4。

2.7 安全性評價

灌注8周后，2組患者心電圖、肝腎功能檢查均無明顯的變化，對照組有4例發(fā)生骨髓抑制，均為Ⅰ、Ⅱ度骨髓毒性，2例出現(xiàn)惡心、嘔吐，6例膀胱鏡活檢發(fā)現(xiàn)局部黏膜充血水腫、濾泡樣增生，判定為THP或吡柔比星引起的化學性膀胱炎，4例發(fā)生血尿，13例腹部膀胱區(qū)疼痛，患者均有尿頻、尿急癥狀，并未影響治療。治療組無骨髓抑制、消化道不良反應(yīng)發(fā)生，3例出現(xiàn)膀胱炎，2例發(fā)生血尿，14例膀胱區(qū)疼痛，患者均有尿頻、尿急癥狀，但無因依從性差而退出治療者。

表2 兩組復(fù)發(fā)情況分析/%

表3 2年復(fù)發(fā)者TNM分期及病理分級情況(例，%)

表4 相關(guān)細胞因子檢測結(jié)果

注：#為灌注前后比較P<0.01；*為兩組比較P<0.01。

3 討論

非肌層浸潤性膀胱癌是指腫瘤細胞尚未侵襲到固有肌層分布于原位癌Tis、Ta與T1期的膀胱腫瘤[5]。流行病學研究顯示，約70%～80%的膀胱癌初次診斷為非肌層浸潤性腫瘤[6]。NMIBC治療最大的難點是在于復(fù)發(fā)率較高，1年復(fù)發(fā)率可達到10%～70%，2年復(fù)發(fā)率平均為30%～80%，復(fù)發(fā)人群中約30%～40%的人群病理分級增加或發(fā)生肌層浸潤[7]。因此減少膀胱癌的復(fù)發(fā)是治療的關(guān)鍵所在。

3.1 力爾凡的療效分及機制的分析

力爾凡是1種從溶血鏈球菌深層次萃取獲得的鏈球菌素復(fù)合脂蛋白及α-甘露聚糖肽，其與BCG的胞壁成分結(jié)構(gòu)極為相似，大量研究亦顯示力爾凡中的α-甘露聚糖肽與纖維黏連蛋白具有良好的親和性，可能亦可通過激活鐘聲蛋白樣受體(LR-2和TLR-4受體)，促進IL-2、IL-12、IFN-γ釋放。另外細菌素復(fù)合物亦可通過吞噬細胞的處理，進一步加強T細胞免疫[8-9]。且力爾凡是1種滅活的細菌復(fù)合物，其對尿道的刺激相對較小，很少導(dǎo)致血尿的發(fā)生，本研究考慮到力爾凡的結(jié)構(gòu)與BCG的結(jié)構(gòu)極為相似，遂引入力爾凡配合化療藥物聯(lián)合灌注，在2年的隨訪過程中，力爾凡組2年復(fù)發(fā)率，平均復(fù)發(fā)時間，高危膀胱癌復(fù)發(fā)率均顯著低于對照組，即力爾凡確實具有NIMBC復(fù)發(fā)的預(yù)防作用，本研究中治療組2年復(fù)發(fā)率為21.6%，與BCG報道的27.4%，具有一定的可比性，因此初步判斷膀胱灌注力爾凡灌注是有效且客觀的。

另外我們檢測了尿液IL-2、IL-12、IFN-γ水平，以此判斷力爾凡能否激活LR-2和TLR-4受體，結(jié)果顯示化療藥物可以導(dǎo)致這些細胞因子水平的下降，而力爾凡的應(yīng)用，卻可以顯著促進IL-2、IL-12、IFN-γ等細胞因子水平的增加。

因此再次驗證了力爾凡預(yù)防膀胱癌復(fù)發(fā)的機制，可能在于通過細菌素復(fù)合物與膀胱粘膜中的纖維黏連蛋白(FN)具有很強的親和性，從而刺激局部免疫功能，加大對附著在粘膜的散在的腫瘤細胞的殺傷作用。

另外在治療的過程中，力爾凡對高危病理層級的患者的預(yù)防，顯示出更優(yōu)良的預(yù)防價值，兩組2年復(fù)發(fā)率方面比較顯示，G3期構(gòu)成比分別為38.4%、75.0%，因此這對于分化不好膀胱癌患者可能有較高的臨床獲益。

3.2 局限性

樣本容量的估測存在局限，按照60%～70%的反應(yīng)率，樣本容量需要進一步增加，才能更為客觀的反應(yīng)膀胱癌的流行病學特征及治療獲益。另外沒有針對已經(jīng)復(fù)發(fā)活檢病理的組織行基因表達或蛋白表達的研究，因此力爾凡是否能夠明確靶向激活LR-2和TLR-4受體，尚有疑問，只能從現(xiàn)有的釋放產(chǎn)物IL-2、IL-12、IFN-γ水平來推測其有可能是激活了LR-2和TLR-4受體。

在今后的試驗過程中，需要進一步開展力爾凡與BCG的比較研究，研究過程可采取盲法評價，樣本容量估測，完全隨機等試驗關(guān)鍵步驟，同時采取同位素的標記方法、基因測序法、蛋白電泳凝膠等方法研究力爾凡與受體的親和性及其對受體效應(yīng)蛋白表達的影響。

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