唐漢軍 姚 尉 張曉林 李春晴 蘇理飛 覃 瑤

隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的蓬勃發(fā)展，功能成像已經(jīng)成為研究的熱點(diǎn)之一，如CT灌注成像已從過(guò)去的單層面灌注發(fā)展到如今的多層面灌注，大大提高了成像的時(shí)間和空間分辨率，使CT診斷從既往的單純形態(tài)學(xué)診斷發(fā)展到目前的功能診斷[1]。腫瘤新生血管情況是評(píng)價(jià)腫瘤生長(zhǎng)、分級(jí)和轉(zhuǎn)移的重要指標(biāo)，它與正常組織血管的差別為腫瘤的灌注成像提供了基礎(chǔ)[2]。目前，關(guān)于不同病理類(lèi)型肺癌CT灌注成像的研究報(bào)道不多。本文回顧性分析總結(jié)肺癌多層螺旋CT灌注成像的特點(diǎn)，比較不同病理類(lèi)型的肺癌的血流分布情況，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇

①經(jīng)穿刺或手術(shù)病理證實(shí)為原發(fā)性肺癌；②新診斷的肺癌患者，CT灌注成像檢查前未作手術(shù)及其他治療；③臨床資料及CT灌注成像等影像學(xué)資料完備；④灌注圖像未受到呼吸影響，圖像無(wú)偽影。

1.2 一般資料

2012年5月-2013年5月，選取在我院診治符合上述標(biāo)準(zhǔn)的患者30例，其中男性19例、女性11例，年齡38～72歲，平均(58.61±7.04)歲。臨床表現(xiàn)：咳嗽、咳痰者19例，痰中帶血者9例，無(wú)癥狀者2例。中央型肺癌18例、周?chē)头伟?2例。腫瘤最大徑5～7 cm，平均(3.87±0.69)cm。病理及分化程度：鱗癌13例、腺癌17例；低分化8例、中分化15例和高分化7例。

1.3 儀器與方法

儀器：TOSHIBA Activion 16層全身螺旋CT掃描機(jī)。掃描參數(shù)：管電壓120～135 KV，管電流500 mA，探測(cè)器層列16×0.625 mm，螺距0.2，旋轉(zhuǎn)時(shí)間 0.5 s，圖像重建層厚3 mm，重建間隔2 mm。美國(guó)Medrad自動(dòng)高壓注射器和美國(guó)BD intima型V 20G套管針。Extended Brilliance TM圖像處理工作站。掃描方法：先行常規(guī)平掃，掃描范圍從胸廓入口到雙側(cè)肋隔角平面。然后選取病灶實(shí)性部分的最大層面作為灌注掃描的中心層，采用的高壓注射器以4 ml/s的流率注入碘海醇(300 mgI/ml)50 ml，注藥后7 s啟動(dòng)灌注掃描，一共掃描30個(gè)循環(huán)，循環(huán)的間隔時(shí)間為1.5 s，總的灌注掃描時(shí)間為50～60 s。

1.4 圖像分析

將采集數(shù)據(jù)傳輸至工作站，由2名具有5年以上工作經(jīng)驗(yàn)的影像學(xué)醫(yī)師獨(dú)立分析。選取腫塊最大層面作為分析計(jì)算層面，將該層面的主動(dòng)脈或左頸總動(dòng)脈作為參考血管，用軟件中手繪線功能選擇感興趣區(qū)(ROI)進(jìn)行分析，輸出病灶的時(shí)間-密度曲線(TDC)和灌注指標(biāo)，即灌注值(PER)、強(qiáng)化峰值(PE)、對(duì)比劑到達(dá)峰值時(shí)間(TTP)及血容量(BV)等。TAC類(lèi)型判斷標(biāo)準(zhǔn)[3]：Ⅰ型曲線中到達(dá)高峰值速率快，與動(dòng)脈高峰時(shí)點(diǎn)距離近；Ⅱ型曲線表現(xiàn)為逐步上行，高峰時(shí)點(diǎn)距離動(dòng)脈高峰時(shí)點(diǎn)遠(yuǎn)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 13.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料比較采用對(duì)單因素方差分析或t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同臨床特征的肺癌患者灌注指標(biāo)比較

腺癌及鱗癌患者PER、PE、TTP及BV等灌注參數(shù)值比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。隨著肺癌分化程度減低，PER、PE和BV逐漸降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；隨著肺癌分化程度減低，TTP逐漸增高，但差異無(wú)顯著性(P>0.05)，見(jiàn)表1。

表1 不同臨床特征肺癌患者灌注指標(biāo)比較

2.2 不同病理組織類(lèi)型肺癌患者TDC類(lèi)型比較

本研究顯示鱗癌與腺癌患者TDC 類(lèi)型比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見(jiàn)表2。

表2 不同病理組織類(lèi)型肺癌患者TDC類(lèi)型比較/例

3 討論

3.1 多層螺旋CT灌注成像的基礎(chǔ)及原理

肺癌是發(fā)病率和死亡率增長(zhǎng)最快，對(duì)人群健康和生命威脅最大的惡性腫瘤之一。肺癌的新生血管會(huì)引起血容積、灌注量和毛細(xì)血管通透性的變化，為多層螺旋CT灌注成像奠定了良好的組織學(xué)基礎(chǔ)。核醫(yī)學(xué)的放射性示蹤劑稀釋原理和中心容積定律是多層螺旋CT灌注成像的基本原理，本質(zhì)上反映各種腫瘤血流特點(diǎn)與腫瘤內(nèi)部的微血管密度情況[4]。灌注成像不僅能夠反映腫瘤血管生成的全貌，局部組織血流灌注、器官血流動(dòng)力學(xué)及功能變化，而且還可以顯示腫瘤的形態(tài)學(xué)信息，同時(shí)具備良好的空間及時(shí)間分辨率，成為一種新興的功能影像學(xué)檢查方法，逐漸被應(yīng)用于評(píng)價(jià)腫瘤血管的生成。

3.2 不同病理組織類(lèi)型肺癌CT灌注成像特點(diǎn)

PER反映的是對(duì)比劑首過(guò)時(shí)間內(nèi)單位組織對(duì)流經(jīng)其血流的集聚速率，它受血容量、引流靜脈與淋巴回流和組織耗氧量等因素的影響；BV反映的是局部區(qū)域的血流量，受血管口徑的大小和毛細(xì)血管開(kāi)放程度與數(shù)量影響；TTP主要反映的是對(duì)比劑通過(guò)毛細(xì)血管所需的時(shí)間[5]，三者均與腫瘤的微血管密度有關(guān)。本研究顯示，腺癌及鱗癌患者PER、PE、TTP及BV值均相似，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。腫瘤分化程度可能是影響其灌注指標(biāo)的一個(gè)重要因素，我們對(duì)患者按照分化程度進(jìn)行分組，結(jié)果顯示隨著肺癌分化程度減低，PER、PE和BV逐漸降低，彼此存在差異性。究其原因可能為：①無(wú)論是鱗癌還是腺癌，為適應(yīng)自身的生長(zhǎng)，需要開(kāi)放大量的血管，并且向腫瘤供血的血管代償性增粗[6]。②分化程度低的肺癌，增殖生長(zhǎng)更加活躍，微血管生成數(shù)量增加，導(dǎo)致腫瘤內(nèi)的微血管密度大為增高，血管通透性增加[7]。TDC非常直觀地反映病灶內(nèi)對(duì)比劑的動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)和注射對(duì)比劑后增強(qiáng)值的變化趨勢(shì)。本研究結(jié)果顯示，腺癌患者TDC多為Ⅰ型曲線，而鱗癌多為Ⅱ型曲線。鱗癌與腺癌TDC曲線不同，是由病灶內(nèi)的血管構(gòu)成狀態(tài)、對(duì)比劑通過(guò)病灶的彌散速度及程度決定[8]，不同病理組織類(lèi)型肺癌腫瘤內(nèi)血流灌注、血液回流及間質(zhì)腔隙不同所致。

3.3 肺癌CT灌注成像注意事項(xiàng)

通過(guò)對(duì)本組資料分析，發(fā)現(xiàn)以下因素可以影響CT灌注成像效果，檢查時(shí)應(yīng)給予重視：①呼吸運(yùn)動(dòng)。不建議采用讓患者吸氣后屏氣，因?yàn)樾枰B續(xù)屏氣，患者難以配合，并且每次屏氣難以做到幅度一致，容易產(chǎn)生呼吸錯(cuò)層。②ROI面積。ROI面積大于腫塊截面實(shí)性部分的60%～70%。同時(shí)注意避免部分容積效應(yīng)、液化壞死和鈣化區(qū)。③流入動(dòng)脈的選擇。選擇不同流入及流出血管，灌注參數(shù)明顯存在差異[9]，所以合理選擇流入血管非常重要。本研究均選擇主動(dòng)脈或其分支作為流入血管，有效避免了部分容積效應(yīng)對(duì)增強(qiáng)值的影響，因?yàn)檠軆?nèi)徑大于1.73 mm時(shí)，部分容積效應(yīng)的影響可以忽略不計(jì)[10]。

綜上所述，多層螺旋CT灌注成像是1種快速、簡(jiǎn)便和有效的評(píng)價(jià)肺癌微循環(huán)血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)的方法，與腫瘤分化程度關(guān)系密切。

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