耿 耿 陳榮林 李 勇

肺癌是最常見的肺部原發(fā)性惡性腫瘤，臨床較多采用電視胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療，但術(shù)后常出現(xiàn)胸膜感染、支氣管胸膜瘺、呼吸衰竭、膿胸等并發(fā)癥[1]，嚴(yán)重影響患者的健康與生活質(zhì)量。本文就肺癌微創(chuàng)手術(shù)治療后并發(fā)癥發(fā)生的危險(xiǎn)因素進(jìn)行具體分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2010年9月-2013年12月間入院診治的肺癌患者53例，所有患者經(jīng)血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查及X線胸部正側(cè)位片、胸部CT掃描、心電圖、頭顱MRI、全身骨掃描、腎上腺B超及纖維支氣管鏡檢等影像學(xué)手段確診。53例患者中，男性32例，女性21例；年齡43～81歲，平均年齡(61.7±6.6)歲；Ⅰ期38例，Ⅱ期15例。經(jīng)病理檢查，鱗癌12例，腺癌37例，小細(xì)胞癌1例，大細(xì)胞癌1例，混合型肺癌2例。

1.2 手術(shù)方法

所有患者均符合手術(shù)條件，并接受電視胸腔鏡輔助下肺癌切除術(shù)治療。所有患者在術(shù)前3天與術(shù)后1周內(nèi)，每日靜脈滴注鹽酸氨溴索(沐舒坦)90 mg。術(shù)前所有患者均行全身麻醉，取健側(cè)臥位，雙腔氣管插管單肺通氣，于腋中線第6～7肋間做1.5 cm左右切口，置入胸腔鏡探查胸腔。在第4或5肋間胸大肌后緣至背闊肌前緣做一長5～7 cm切口，同時(shí)在第7或第8腋后線做一個(gè)2～3 cm的副操作孔，必要時(shí)應(yīng)用撐開器沿中線切口撐開(注意不完全撐開肋骨)。在胸腔鏡輔助下解剖肺動(dòng)靜脈，動(dòng)靜脈均以強(qiáng)生腔鏡直線切割吻合器45 mm白釘閉合切斷，細(xì)小動(dòng)靜脈分支采用常規(guī)套線結(jié)扎后離斷；以強(qiáng)生腔鏡直線切割吻合器45 mm綠釘閉合切斷葉支氣管，部分病例經(jīng)第4或第5肋間小切口用支氣管殘端閉合器釘合葉支氣管。常規(guī)切除癌變肺葉，部分病例根據(jù)患者的心肺功能狀況，選擇進(jìn)行肺段、楔形切除，并常規(guī)清除縱膈、肺門淋巴結(jié)[2]。切除上葉時(shí)放置2根胸管，切除下葉時(shí)放置1根胸管。術(shù)后應(yīng)用鎮(zhèn)痛泵，常規(guī)抗生素防控感染。

1.3 術(shù)后并發(fā)癥危險(xiǎn)因素分析

統(tǒng)計(jì)患者并發(fā)癥發(fā)生情況，并應(yīng)用單因素及多因素Logistic分析患者并發(fā)癥發(fā)生的相關(guān)影響因素。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 16.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

53例患者術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥10例，發(fā)生率為18.87%。并發(fā)癥類型見表1。

表1 53例肺癌患者微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

2.2 術(shù)后并發(fā)癥影響因素分析

2.2.1 單因素分析 肺癌微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥與年齡、FEV1%、吸煙指數(shù)、合并冠心病、糖尿病有關(guān)，與其他合并癥、手術(shù)時(shí)間、手術(shù)類型、性別無關(guān)，見表2。

2.2.2 多因素Logistic分析 經(jīng)Logistic多因素篩選后分析，70歲以上、FEV1%≤60%、合并冠心病為肺癌微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素。見表3。

表2 影響肺癌患者微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)癥的單因素分析

注：FEV1%為術(shù)前第1秒用力呼氣量占預(yù)計(jì)比值。

3 討論

胸腔鏡手術(shù)，又稱為電視輔助胸腔鏡手術(shù)，是使用現(xiàn)代攝像技術(shù)和高科技手術(shù)器械裝備，在胸壁套管或微小切口下完成胸內(nèi)復(fù)雜手術(shù)的微創(chuàng)胸外科新技術(shù)。對(duì)于肺癌患者，傳統(tǒng)手術(shù)切除多為開胸手術(shù)。為獲取良好的手術(shù)視野，開胸術(shù)多采用后外切口，但容易造成長20～25 cm的切口，導(dǎo)致肋骨大幅度的撐開、胸壁肌肉的離斷，給患者帶來巨大的手術(shù)創(chuàng)痛[3]，且持續(xù)可長達(dá)十余年。胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肺癌，手術(shù)當(dāng)中，由于胸腔鏡具有放大作用，手術(shù)視野清晰，可以更加徹底地清掃淋巴結(jié)，切除也更加徹底，對(duì)胸壁肌肉與肋骨損傷小，故術(shù)后疼痛輕、肺功能恢復(fù)較快，住院時(shí)間短，炎癥反應(yīng)較輕。并且研究顯示[4]，胸腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療肺癌較常規(guī)開胸手術(shù)療效等同，但術(shù)后并發(fā)癥較少。

表3 肺癌患者微創(chuàng)手術(shù)后并發(fā)癥影響因素Logistic分析

本研究通過對(duì)53例經(jīng)微創(chuàng)手術(shù)治療的肺癌患者進(jìn)行術(shù)后并發(fā)癥影響因素的單因素與多因素Logistic分析后，認(rèn)為70歲以上、FEV1%≤60%、合并冠心病為肺癌患者微創(chuàng)手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的高危因素。

70歲以上的老年人，心肺機(jī)能急劇下降，衰老過程呈加快趨勢(shì)，基礎(chǔ)代謝率降低[5]，營養(yǎng)素缺乏，且免疫力降低。文獻(xiàn)報(bào)道，老年肺癌圍手術(shù)期死亡率在3%至6%之間，術(shù)后5年生存率為28.7～52.1%，并發(fā)癥發(fā)生率約在38%左右；而75歲以上肺癌患者，并發(fā)癥發(fā)生率則高達(dá)52%[6]。在本次研究中，70歲以下的肺癌患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為9.76%，而70歲以上患者則為50%。故對(duì)于70歲以上的肺癌患者手術(shù)操作與術(shù)后護(hù)理應(yīng)謹(jǐn)慎進(jìn)行。

冠心病患者由于脂質(zhì)代謝異常，脂類斑塊郁積造成動(dòng)脈腔狹窄、血流受阻，導(dǎo)致心臟缺血，進(jìn)而引發(fā)心絞痛、心肌梗死或猝死。肺癌合并冠心病的患者，如心臟缺血癥狀不能良好地糾正，肺癌外科手術(shù)中麻醉的創(chuàng)傷、手術(shù)操作的損傷[7]，圍手術(shù)期的應(yīng)激等因素均可導(dǎo)致嚴(yán)重心肌梗死的發(fā)生。在本次研究中，肺癌合并冠心病患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為50.00%，單純肺癌患者為16.33%。我們建議，在術(shù)前應(yīng)仔細(xì)檢查診斷患者是否合并冠心病，如發(fā)現(xiàn)顯著的冠狀動(dòng)脈狹窄或粥樣硬化，應(yīng)首先治療。手術(shù)麻醉要平穩(wěn)，維持血氧飽和度為0.95以上[8]；手術(shù)過程中減少對(duì)心臟的牽拉與刺激；術(shù)后保持心情愉快、情緒穩(wěn)定，同時(shí)進(jìn)行心臟缺血的治療，如發(fā)現(xiàn)異常的心律波動(dòng)，應(yīng)及時(shí)處理。

FEV1%是肺通氣功能檢查中的重要項(xiàng)目，對(duì)于評(píng)估手術(shù)危險(xiǎn)性與術(shù)后并發(fā)癥均有良好的預(yù)測(cè)價(jià)值。FEV1%正常值為83%，本研究中，F(xiàn)EV1%≤60%，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率為33.33%，F(xiàn)EV1%>60%則為16.28%。對(duì)于FEV1%≤60%患者，術(shù)前給予氨溴索靜脈滴注或霧化吸入，進(jìn)行呼吸功能鍛煉；并在術(shù)后進(jìn)行吸痰、氣管插管以及延長機(jī)械通氣時(shí)間等操作以改善肺通氣功能[9]，可降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

總之，70歲以上、FEV1%≤60%、合并冠心病的肺癌患者，在微創(chuàng)手術(shù)后好發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，圍手術(shù)期內(nèi)應(yīng)對(duì)上述患者進(jìn)行危險(xiǎn)評(píng)估并提供積極的護(hù)理干預(yù)。

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