湯巍巍 于明新 尉 陽 程召霞

宮頸癌是婦科最常見惡性腫瘤之一，其全球的發(fā)病率僅次于乳腺癌，我國每年約有13萬發(fā)病，嚴重威脅女性的身心健康，由于傳統(tǒng)的治療手段未能明顯提高患者的5年生存率，因此新輔助化療受到廣泛的關(guān)注，文獻報道新輔助化療主要應(yīng)用于局部晚期的宮頸癌，特別對于巨塊型的治療可縮小包塊體積，使手術(shù)切除更全面、并能提高放療的敏感性、消除微轉(zhuǎn)移病灶、降低復(fù)發(fā)機率[1-2]。2009年FIGO(國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟)指南指出，新輔助化療聯(lián)合廣泛全子宮切除、盆腔淋巴清掃是直徑≥4 cm的巨塊型局部晚期宮頸癌(Ⅰb期～Ⅱb期)的臨床有效治療手段[3]。因此，本文就術(shù)前應(yīng)用新輔助化療對巨塊型宮頸癌的臨床療效進行研究，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年1月至2009年12月在我院住院治療的Ⅰb～Ⅱb期宮頸癌患者28例作為研究對象，年齡35～71歲，中位年齡56.8歲；臨床分期按照FIGO(國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟)標(biāo)準(zhǔn):Ⅰb期12例，Ⅱa期9例，Ⅱb期7例；鱗癌24例，腺癌4例；宮頸腫塊直徑4～5.7 cm，平均(4.8±0.5) cm。所有患者治療前行宮頸活檢后病理檢查證實為宮頸癌，血常規(guī)、肝腎功能無異常；無心血管疾病等嚴重的內(nèi)科合并癥，無化療及手術(shù)禁忌。

1.2 治療方法

所有患者確診后先給予全身的靜脈化療，采用順鉑(50～70) mg/m2，紫杉醇(135～175) mg/m2，共1天?；熎陂g注意觀察不良反應(yīng)，監(jiān)測血常規(guī)、電解質(zhì)及肝腎功能，給予支持對癥治療，21天為1個化療周期，共行2～3個療程。

化療結(jié)束2～3周后，復(fù)查血常規(guī)、電解質(zhì)、肝腎功能、心電圖等均正常，則行廣泛全子宮切除+盆腔淋巴結(jié)清掃術(shù)。

術(shù)后根據(jù)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況、浸潤深度、陰道殘端情況決定是否需要輔助放、化療，并對所有患者進行隨訪，隨訪時間為3年。隨訪方法：定期復(fù)查或電話隨訪，術(shù)后半年內(nèi)每月復(fù)查1次，術(shù)后半年至2年每3個月復(fù)查1次，術(shù)后3年每半年復(fù)查1次。復(fù)查內(nèi)容包括陰道殘端液基細胞學(xué)檢查、HPV檢測、血常規(guī)、婦科彩超、胸片。

1.3 療效評價

化療結(jié)束后結(jié)合B超或MRI檢查結(jié)果，由兩名以上職稱為主任級別及以上的婦產(chǎn)科醫(yī)師進行評定，評價參照WHO標(biāo)準(zhǔn)，完全緩解(CR)：腫瘤病灶消失，并且無新病灶出現(xiàn)；部分緩解(PR)：病灶體積縮小≥50%，并且無新病灶出現(xiàn)；平穩(wěn)(SD)：病灶體積縮小<50%，或與化療前相比變化不大；進展(PD)：病灶體積增大。臨床有效率=CR+PR/100。

2 結(jié)果

2.1 化療療效

患者行術(shù)前新輔助化療后，無1例病例完全緩解(CR)，Ⅰb期患者部分緩解，臨床有效率為100%；Ⅱa期患者有7例部分緩解，1例平穩(wěn)，1例進展，臨床有效率為77.8%；Ⅱb期患者有5例部分緩解，1例平穩(wěn)，1例進展，臨床有效率為71.4%。此28例患者的總有效率為85.7%，見表1。3組患者陰道出血、陰道排液及疼痛癥狀均有較明顯的改善，見表2。

表1 28例患者化療療效/例

表2 28例患者臨床癥狀緩解情況/例

2.2 化療后術(shù)中及術(shù)后情況

化療后患者均進行手術(shù)治療，手術(shù)時間為2.6～4.2 h，平均時間(3.3±0.6) h；術(shù)中出血量200～600 ml，平均出血量(374±153) ml；1例Ⅱa期患者術(shù)中給予輸血，2例Ⅱb期患者術(shù)中給予輸血；患者均無輸尿管、大血管、膀胱、直腸損傷。術(shù)后病理結(jié)果示：3例淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，2例累及宮頸管，1例宮旁浸潤，所有患者切緣均為陰性，見表3。

表3 28例患者術(shù)后病理情況/例

2.3 術(shù)后隨訪情況

所有患者治療后獲得隨訪，Ⅰb期有1例術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)；Ⅱa期1例術(shù)后2年內(nèi)復(fù)發(fā)，2例術(shù)后3年內(nèi)復(fù)發(fā)；Ⅱb期1例1年內(nèi)復(fù)發(fā)，2例2年內(nèi)復(fù)發(fā)，2例3年內(nèi)復(fù)發(fā)。

3 討論

由于單純行手術(shù)治療巨塊型的局部晚期宮頸癌存在手術(shù)難度大、復(fù)發(fā)率高、患者臨床癥狀明顯等使得許多患者的5年生存率低，因此臨床上越來越多學(xué)者提出進行術(shù)前的新輔助化療改善患者的臨床癥狀、降低患者的分期。術(shù)前新輔助化療(NACT)是指在術(shù)前或放療前行1～2個療程的化療，目的是為了使患者的病灶體積縮小、軟化宮旁浸潤、降低臨床分期，使手術(shù)更容易進行并利于完全切除腫瘤，或使不能手術(shù)的患者獲得手術(shù)機會[4]。并且還能提高腫瘤對放療的敏感性、消失微病灶從而降低患者的復(fù)發(fā)率[5]。

NACT在我國、日本、韓國等亞洲國家都得到了廣泛應(yīng)用，也在臨床取得了一定的效果。我院在2008年至2010年對28例局部晚期的巨塊型宮頸癌患者進行了術(shù)前的新輔助化療，化療后的臨床有效率為85.7%，患者的臨床癥狀改善明顯，陰道出血、陰道排液與疼痛有不同程度的緩解，但亦有加重的病例。這可能與化療后使病灶軟化，使得陰道出血與排液增多有關(guān)。所有患者經(jīng)我院婦產(chǎn)科醫(yī)師分別在化療前與化療后進行檢查示化療后的病灶大小、宮旁浸潤情況都有較明顯的改善，這為手術(shù)完全切除病灶提供了條件。國內(nèi)有許多應(yīng)用不同化療藥物進行術(shù)前輔助化療，王文翔等[6]應(yīng)用小劑量紫杉醇聯(lián)合順鉑(TP方案)，張蓉等[7]應(yīng)用TP方案+PVB方案(順鉑+長春新堿+足葉乙苷)都取得了良好的臨床效果。術(shù)前的新輔助化療使得部分病人獲得了手術(shù)機會，也使患者的手術(shù)更容易進行，完全切除病灶的機率更高。在我院的28例患者中手術(shù)時間平均為(3.3±0.6)h，較我院之前直接行手術(shù)治療的時間更短，術(shù)中平均出血量(374±153)ml，3例患者給予術(shù)中輸血，也較之前直接行手術(shù)治療更優(yōu)，說明NACT不僅可為手術(shù)提供條件并且不增加手術(shù)的出血量[8]。

化療有眾多不良反應(yīng)，在此28例患者中出現(xiàn)肝功能的輕度異常、輕至中度的骨髓抑制、惡心嘔吐等消化道反應(yīng)、脫發(fā)，給予相應(yīng)的對癥治療后均好轉(zhuǎn)。但由于術(shù)前的新輔助化療一般給予2～3個療程，大多數(shù)患者能耐受。而化療降低宮頸癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、宮旁浸潤與脈管浸潤的高危因素，使患者的生存質(zhì)量與生存率得到提高，從其效果來說利大于弊[9]。而在此28例患者的術(shù)后病理報告中顯示所有患者的病灶均得到完全切除，殘端邊緣均為陰性，宮旁浸潤得到改善，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率也較低，這也證實了術(shù)前新輔助化療的臨床療效。

Sardi等[10]與Chen等[11]對術(shù)前新輔助化療的遠期療效進行研究發(fā)現(xiàn)化療有效者的生存率達88%，而化療無效者的生存率只有23%，并認為化療是否有效是患者獨立的預(yù)后因素，因此，對患者進行術(shù)前的新輔助化療還能在一定程度上預(yù)測患者的預(yù)后。本次研究對此28例患者進行隨訪，Ⅰb期有1例在3年內(nèi)復(fù)發(fā)；Ⅱa期1例2年內(nèi)復(fù)發(fā)，2例3年內(nèi)復(fù)發(fā)；Ⅱb期1例1年內(nèi)復(fù)發(fā)，2年內(nèi)復(fù)發(fā)與3年內(nèi)復(fù)發(fā)各有2例。從患者的復(fù)發(fā)率與化療臨床有效率結(jié)果來看，其因果相對應(yīng)，也說明了術(shù)前化療對患者預(yù)后的影響。

總之，局部晚期的宮頸癌在發(fā)現(xiàn)后通過術(shù)前的新輔助化療聯(lián)合根治性的手術(shù)，其臨床療效仍然明顯，它可降低患者的臨床分期、提高手術(shù)切全率并改善患者預(yù)后，在臨床上具有良好的應(yīng)用前景。

[1] Sardi JE,Boixadera MA,Sardi JJ.Neoadjuvant chemotherapy in cervical cancer:a new trend〔J〕.Curr Opin Obstet Gynecol,2005，17(1):43-47.

[2] Ryu HS,Kang SB,Kim KT,et al.Efficacy of different typesof treatment in FIGO stage ⅠB2 cervical cancer in Korea:results of a multicenter retrospective Korean study(KGOG-1005.)〔J〕.Int J Gynecol Cancer,2007,17(1):132-136.

[3] Pecorelli S.Revised FIGO staging for carcinoma of the vulva,cervix,and endometrium〔J〕.Int J Gynecol Obstet,2009,105(2):103-104.

[4] 董 霞,王 剛.局部晚期宮頸癌新輔助化療影響因素研究進展〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版),2012,6(15):4412-4415.

[5] Yin M,Zhang H,Li H,et al.The toxicity and long-term efficacy of nedaplatin and paclitaxel treatment as neoadjuvant chemotherapy for locally advanced cervical cancer〔J〕.J Surg Oncol,2012,105(2):206-211.

[6] 王文翔,范文強,董學(xué)彩，等.小劑量紫杉醇聯(lián)合順鉑周療方案在Ⅰb2～Ⅱb期宮頸癌新輔助化療中的應(yīng)用〔J〕.山東醫(yī)藥,2012,52(30)：39-40.

[7] 張 蓉,張功逸,李 林，等.宮頸鱗狀細胞癌Ⅰb2期治療模式探討〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志(電子版)，2012，6(12)：3279-3283.

[8] 王全利,張必杰,唐 艷，等.局部晚期宮頸癌術(shù)前新輔助化療52例的療效分析〔J〕.南京醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(自然科學(xué)版),2011,31(11):1656-1659.

[9] 孫晉瑞,梁東霞,何潔華，等.新輔助化療對宮頸癌微血管和微淋巴管的影響及療效分析〔J〕.腫瘤,2011,31(12):1087-1092.

[10] Sardi JE,Giaroli A,Sananes C,et al.Long-Term follow-up of the first randomized trial using neoadjuvant chemotherapy in stage Ⅰb squamous〔J〕.Gynecol Oncol,1997,67(1):61-69.

[11] Chen H,Liang C,Zhang L,et al.Clinical efficacy of modified preoperative neoadjuvant chemotherapy in the treatment of locally advanced(stage ⅠB2 to ⅡB)cervical cancer:A randomized study〔J〕.Gynecol Oncol,2008,110(3):308-315.