邱國(guó)欽 劉昌華 陳玉強(qiáng) 曾英瑯

原發(fā)性肝癌(PLC)是常見(jiàn)的惡性腫瘤，經(jīng)導(dǎo)管肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)(TACE)是目前公認(rèn)的中晚期PLC非手術(shù)治療的首選方法。螺旋CTA以其優(yōu)異性能成為目前觀(guān)察血管病變的主要方法[1]。而隨著更快速、清晰及低照射劑量?jī)?yōu)勢(shì)[2]的更高端的320排CT的臨床應(yīng)用，為更好地指導(dǎo)介入治療成為可能。為此我們對(duì)103例PLC患者在TACE前進(jìn)行320排CT的CTA成像，并通過(guò)三維模型上的插管模擬訓(xùn)練，旨在探討其血管重建技術(shù)在介入治療中的應(yīng)用價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

2010年8月至2012年10月我院收治103例中晚期PLC初治患者，共行267次TACE，均經(jīng)臨床、CT、AFP或病理檢查等確診。其中男性64例、女性39例；年齡19～78歲，平均52.6歲；行1次TACE術(shù)12例、2次18例、3次73例；術(shù)前均行320排CT三期增強(qiáng)掃描及CTA成像。

1.2 CTA技術(shù)

采用東芝Aquilion One 320排動(dòng)態(tài)容積CT機(jī)。掃描范圍膈頂至腎上極，方式為肝臟三期連續(xù)容積掃描，層厚5 mm，先全肝平掃，追蹤腹主動(dòng)脈，再經(jīng)靜脈團(tuán)注碘海醇(300 mgI/ml)55～65 ml，速率6.0 ml/s。肝動(dòng)脈期時(shí)間為25 s，門(mén)靜脈期時(shí)間65 s，肝實(shí)質(zhì)期延遲時(shí)間120 s。圖像發(fā)送到Wizard工作站進(jìn)行后處理，三維重建采用多平面重建(MPR)、容積再現(xiàn)(VR)和最大密度投影(MIP)等技術(shù)。選取肝血管為主要對(duì)象，多角度觀(guān)察以最佳顯示肝血管及其分支，并將其分4級(jí)：以肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈主干為1級(jí)，肝動(dòng)脈左右支、門(mén)靜脈左右主干和肝靜脈左中右三支主要分支為2級(jí)，主要分支的下一級(jí)分支為3級(jí)，細(xì)小分支為4級(jí)。術(shù)前分析CT的各期表現(xiàn)，主要包括肝內(nèi)瘤灶、動(dòng)靜脈瘺、門(mén)靜脈癌栓、肝臟及供瘤動(dòng)脈起源走行及解剖變異等情況，并在CTA構(gòu)建的動(dòng)脈三維模型上進(jìn)行模擬插管訓(xùn)練，擬定介入的導(dǎo)管類(lèi)型、行走路徑及治療方案，并與DSA表現(xiàn)比較。

1.3 DSA及TACE

采用TOSHIBA血管造影系統(tǒng)。采用Seldinger法穿刺股動(dòng)脈插管，將5F肝導(dǎo)管插至腹腔動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈行DSA造影，主要了解腫瘤位置、大小及其供血?jiǎng)用}的走行、管徑和有無(wú)解剖變異，碘海醇注射速率6～8 ml/s，總量25～30 ml。根據(jù)造影結(jié)果將導(dǎo)管進(jìn)一步插至肝總動(dòng)脈再次造影，造影劑速率3～4 ml/s，總量15～20 ml。連續(xù)采集20 s，觀(guān)察動(dòng)脈期、肝實(shí)質(zhì)期和靜脈期表現(xiàn)。同時(shí)行間接門(mén)靜脈造影了解門(mén)靜脈癌栓。最后將導(dǎo)管超選插入靶動(dòng)脈行TACE。如預(yù)計(jì)有插管困難者加同軸微導(dǎo)管插管進(jìn)行。TACE治療間隔時(shí)間為5～7周。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

應(yīng)用SPSS 16軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，P<0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 肝內(nèi)瘤灶的顯示

CTA和DSA均顯示單發(fā)灶36例、多發(fā)灶67例，其中巨塊型29例、結(jié)節(jié)型68例、彌漫型6例。兩者發(fā)現(xiàn)瘤灶相同，100例共406個(gè)子灶。DSA發(fā)現(xiàn)3例多灶者，5個(gè)子灶直徑均在0.2～0.4 cm。兩者檢出瘤灶直徑范圍分別為0.3～19.0 cm和0.2～18.8 cm。兩者瘤灶顯示率和檢出率比較無(wú)顯著差異，見(jiàn)表1。

2.2 動(dòng)靜脈瘺的顯示

CTA發(fā)現(xiàn)合并肝動(dòng)靜脈瘺24例，而DSA發(fā)現(xiàn)21例，兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷敏感性和特異性均為100%、準(zhǔn)確性為97.1%，且更方便，尤其是對(duì)輕度局限性瘺，見(jiàn)表2。

表1 103例患者肝內(nèi)瘤灶的顯示結(jié)果/個(gè)

注：#為兩者比較，P>0.05。

表2 103例患者動(dòng)靜脈瘺的顯示結(jié)果/例

*為與DSA比較，P>0.05。

2.3 門(mén)靜脈癌栓的顯示

CTA顯示門(mén)靜脈癌栓41例，優(yōu)于DSA (30例)，且更清晰直觀(guān)，并能多角度清楚顯示其形態(tài)和內(nèi)部情況，尤其是對(duì)3、4級(jí)分支的顯示優(yōu)于DSA，見(jiàn)表3。

表3 103例患者門(mén)靜脈癌栓的顯示結(jié)果/例

△為兩者比較，P<0.01。

2.4 肝動(dòng)脈的顯示

CTA發(fā)現(xiàn)肝總動(dòng)脈和肝左、右動(dòng)脈的起源解剖變異發(fā)生率分別為13.6%、10.7%和14.6%，見(jiàn)表4。其中腹腔干與腹主動(dòng)脈下夾角為21°～171°，平均 75.2°，其開(kāi)口至肝脾動(dòng)脈分叉的距離為0.5～3.9 cm，平均1.9 cm，有8例長(zhǎng)度超過(guò)3.0 cm；腸系膜上動(dòng)脈主干夾角為11°～60°，平均20.7°，其開(kāi)口與肝總動(dòng)脈或肝動(dòng)脈開(kāi)口的距離為1.5～6.1 cm，平均3.1 cm，有6例超過(guò)5.5 cm。供瘤動(dòng)脈3級(jí)(含3級(jí))分支以前單處彎曲度<60°有12例、≥60°32例；連續(xù)2處或2處以上彎曲<90°16例、≥90°43例。CTA顯示結(jié)果與DSA結(jié)果一致，但其對(duì)異位供血?jiǎng)用}及其分支三維空間結(jié)構(gòu)的顯示優(yōu)于DSA。

表4 103例患者肝動(dòng)脈起源及變異的顯示結(jié)果/例

2.5 TACE

共行插管267次，其中使用肝導(dǎo)管53例共158次，微導(dǎo)管50例共109次，19例用微導(dǎo)管3 次、21例2 次、10例1 次。2種導(dǎo)管操作成功率分別為98.1%和99.1%，其中2例共2次因術(shù)中使用肝導(dǎo)管操作致肝動(dòng)脈痙攣；1例1次因術(shù)前誤評(píng)估可用肝導(dǎo)管，但DSA顯示供血?jiǎng)用}細(xì)小且?jiàn)A角過(guò)?。恍g(shù)中均臨時(shí)改微導(dǎo)管后成功插管。1例因動(dòng)脈過(guò)分迂曲微導(dǎo)管未能超過(guò)胃十二指腸動(dòng)脈，遂經(jīng)微導(dǎo)管彈簧圈栓塞胃十二指腸動(dòng)脈后管尖置于肝固有動(dòng)脈行TACE；其余均行肝段或肝亞段供瘤動(dòng)脈TACE。

3 討論

3.1 320排CTA的優(yōu)勢(shì)

CTA已成為診斷PLC和指導(dǎo)介入治療的1種重要的無(wú)創(chuàng)手段。但目前多數(shù)CTA采用螺旋掃描，其成像時(shí)間長(zhǎng)，較大的輻射損傷也日益受到重視[3]。而320排CT具有160 mm的極寬探測(cè)器和0.5 mm的超薄層厚，掃描速度是傳統(tǒng)CT的4倍，能實(shí)現(xiàn)一圈掃描全肝動(dòng)態(tài)采集顯示的4D-CTA成像，完全消除移動(dòng)和錯(cuò)層偽影的影響，圖像更清晰準(zhǔn)確，可獲得相似DSA的效果，在顯示血管形態(tài)和走行方面比傳統(tǒng)CT更優(yōu)，尤其是更清晰地顯示小血管及其細(xì)微變化、早期并敏感地探測(cè)到微小病灶[4-5]。而無(wú)需采用傳統(tǒng)CT多次螺旋采集和數(shù)據(jù)重疊重建等方式，能減少約80%輻射劑量和58%造影劑用量，大大減輕了患者檢查的痛苦和經(jīng)濟(jì)支出[6-7]，推進(jìn)了CTA指導(dǎo)介入應(yīng)用的發(fā)展。

3.2 CTA對(duì)腫瘤診斷的意義

320排CT利用肝臟雙重血供和PLC肝動(dòng)脈主要供血特點(diǎn)來(lái)反映瘤灶的CT特征，具有瘤灶二次檢出機(jī)會(huì)，而根據(jù)瘤灶情況有助于指導(dǎo)介入治療。本組中CTA和DSA各發(fā)現(xiàn)瘤灶數(shù)共406和411個(gè)，而DSA發(fā)現(xiàn)瘤灶較多者3例5個(gè)子灶均在0.2～0.4 cm?；仡機(jī)T資料，分析與其中2例為彌漫型癌、1例為乏血供瘤灶以及瘤灶太小CT的極限分辨率對(duì)0.3 cm以下病灶不易顯示有關(guān)。但兩者對(duì)瘤灶的顯示和檢出率比較無(wú)明顯差異(P>0.05)。CTA顯示肝動(dòng)靜脈瘺24例而DSA顯示21例(P>0.05)，以DSA為標(biāo)準(zhǔn)，CTA診斷的敏感性和特異性均為100%、準(zhǔn)確性97.1%。而該結(jié)果CTA的顯示率似乎高于DSA，我們認(rèn)為可能是由于320排CT的機(jī)架只需旋轉(zhuǎn)1圈即可獲得全肝掃描數(shù)據(jù)，使得重建圖像更優(yōu)，又能多角度、多層面觀(guān)察血液分流情況，加上其特有的減影技術(shù)后的三維重組，避免了傳統(tǒng)3D-CTA技術(shù)因骨重疊等對(duì)靜脈顯示的缺憾，提高了瘺的發(fā)現(xiàn)，而術(shù)前的發(fā)現(xiàn)也有助于預(yù)知栓塞方式，對(duì)于輕度瘺者可直接行高粘度碘油栓塞，而中重度瘺者術(shù)中應(yīng)同時(shí)堵瘺后再栓塞或不宜栓塞。如1例術(shù)前CTA發(fā)現(xiàn)合并重度肝動(dòng)脈門(mén)靜脈瘺的右肝PLC患者，術(shù)中經(jīng)DSA得到了證實(shí)，按術(shù)前計(jì)劃先插管跨越瘺口行瘤灶碘油乳劑栓塞化療后退管明膠海綿堵瘺，再以高粘稠度碘油乳劑補(bǔ)充栓塞化療，術(shù)后達(dá)到預(yù)期療效。本組結(jié)果也證實(shí)CTA發(fā)現(xiàn)門(mén)靜脈癌栓41例優(yōu)于DSA的30例(P<0.05)，由于DSA間接門(mén)脈造影的掃描時(shí)間較短而無(wú)法同時(shí)顯示肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈的狀況，部分患者的門(mén)靜脈尤其是其3級(jí)以下分支顯示不清。而CT的密度分辨率高于DSA，能更清晰直觀(guān)顯示門(mén)靜脈侵犯，以及門(mén)脈阻塞、海綿樣變性及其側(cè)支循環(huán)情況。了解門(mén)靜脈受侵情況并根據(jù)其部位及范圍，能很好的指導(dǎo)介入選擇單純的灌注化療或聯(lián)合栓塞及擬定栓塞劑用量。對(duì)于CT顯示門(mén)脈無(wú)癌栓、血運(yùn)通暢者可不加間接門(mén)脈DSA造影，以減少造影劑用量和醫(yī)患受線(xiàn)量。

3.3 CTA對(duì)腫瘤供養(yǎng)動(dòng)脈的評(píng)價(jià)

320排CT的快速掃描使血管全段腔內(nèi)造影劑的濃度峰值相對(duì)一致，其4D-CTA能同時(shí)直觀(guān)和高質(zhì)量地顯示肝內(nèi)所有血管的立體結(jié)構(gòu)，彌補(bǔ)了傳統(tǒng)CT尤其是DSA橫斷面成像的不足[8]。CTA最常用的MPR、MIP、VR重建方法在顯示血管中各有優(yōu)勢(shì)[9]，其中VR對(duì)較粗大的血管顯示較好，可任意角度觀(guān)察其起源走向和解剖變異，能粗略指導(dǎo)介入插管，但存在造影劑濃度低、重建層厚大、造影時(shí)間控制差等技術(shù)局限。MIP對(duì)細(xì)小血管的顯示優(yōu)于VR，其單角度觀(guān)察能避免組織重疊，但顯示血管走向不如VR和MPR，需連續(xù)轉(zhuǎn)動(dòng)才能追蹤到血管走向。MPR是多個(gè)平面分層重組，無(wú)需再次掃描即可獲得任意斷面圖像，但缺乏空間結(jié)構(gòu)感。而同時(shí)結(jié)合該3種方法更利于形成準(zhǔn)確的、立體感更強(qiáng)的血管空間關(guān)系。CTA一次性?huà)呙柚亟芤匀S形式對(duì)供血?jiǎng)用}的顯示明顯優(yōu)于DSA，觀(guān)察也更清晰方便。

3.4 CTA對(duì)介入插管的指導(dǎo)

實(shí)踐表明，提高TACE療效、減少不良反應(yīng)的關(guān)鍵是盡量行超選插管，而目前常用的肝導(dǎo)管多數(shù)能做到。本組CTA指導(dǎo)下的267次插管中，就有53例共158次使用了肝導(dǎo)管，插管成功率98.1%。失敗中2次因術(shù)中使用肝導(dǎo)管操作致右肝動(dòng)脈痙攣；1次因介入后肝動(dòng)脈閉塞由腸系膜上動(dòng)脈供血，術(shù)前誤評(píng)估仍可用肝導(dǎo)管，但術(shù)中DSA發(fā)現(xiàn)供血?jiǎng)用}細(xì)小且?jiàn)A角過(guò)小，即改加微導(dǎo)管后均成功插管。因此有時(shí)因供瘤動(dòng)脈開(kāi)口異常、腫瘤推移使之走行迂曲、術(shù)中肝動(dòng)脈痙攣、介入致肝動(dòng)脈損傷或閉塞、肝動(dòng)脈本身解剖變異或腫瘤異位血供等特殊情況，導(dǎo)致插管困難。如用肝導(dǎo)管強(qiáng)行插管可引起動(dòng)脈痙攣或血管內(nèi)膜剝離甚至誤栓，而非瘤區(qū)誤入較多碘油可導(dǎo)致術(shù)后反應(yīng)大、肝功受損重。若及時(shí)選用微導(dǎo)管同軸插管就可有效解決這些問(wèn)題，并能達(dá)到超選栓塞的目的[9]。本組中對(duì)50例109次使用微導(dǎo)管，其超選栓塞率達(dá)99.6%。其中有1次因腫瘤推移使動(dòng)脈過(guò)分迂曲而微導(dǎo)管超選失敗，其余患者均超選插管TACE。若在介入前能通過(guò)CTA熟知供血血管的情況，就可提早對(duì)介入操作的難易程度、選擇所需導(dǎo)管及其必要的塑形進(jìn)行充分評(píng)估，對(duì)插管困難者及時(shí)改微導(dǎo)管，避免無(wú)謂操作和損傷血管。對(duì)于CTA提示需用價(jià)格昂貴的微導(dǎo)管者可術(shù)前先與患者溝通以杜絕醫(yī)患矛盾。如1例肝固有動(dòng)脈與腸系膜上動(dòng)脈吻合形成動(dòng)脈環(huán)共同參與肝臟供血的左肝PLC患者，左肝兩分支參與瘤灶供血，一支與肝固有動(dòng)脈呈35°銳角發(fā)出，另一支與肝固有動(dòng)脈呈50°銳角發(fā)出，術(shù)前通過(guò)CTA充分掌握此血供特點(diǎn)，術(shù)中與肝固有動(dòng)脈呈50°銳角發(fā)出的分支通過(guò)肝固有動(dòng)脈、呈35°銳角發(fā)出的分支通過(guò)迷走腸系膜上動(dòng)脈支直接加同軸微導(dǎo)管插管；1例術(shù)前CTA顯示肝臟多發(fā)灶，腹腔干向下銳角發(fā)出，左肝動(dòng)脈發(fā)出于腹腔干，右肝動(dòng)脈下段動(dòng)脈發(fā)出于腸系膜上動(dòng)脈，病灶供血分別來(lái)源于變異常左肝動(dòng)脈及變異右肝動(dòng)脈與DSA造影一致，術(shù)中加用微導(dǎo)管超選插管行TACE，術(shù)后達(dá)到了預(yù)期療效。

總之，在介入前行CTA重建可為PLC提供更多更可靠的診斷信息，又彌補(bǔ)了DSA僅靠橫斷面影像難以顯示走行多變肝動(dòng)脈和有創(chuàng)性檢查的不足，為醫(yī)師提供一個(gè)更直觀(guān)的肝臟血管解剖結(jié)構(gòu)，而320排CT獨(dú)特的4D-CTA技術(shù)和非螺旋單次全肝容積掃描的應(yīng)用，避免了螺旋CT掃描的弊端，能更快速、準(zhǔn)確、低輻射地指導(dǎo)介入治療。

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