張保華 馮曉丹 史益憑 郭 潔 季 靜 李 嵐 姚 敏 申 麗 徐叢劍

子宮內(nèi)膜癌是女性生殖器官最常見的三大惡性腫瘤之一，嚴(yán)重威脅女性健康[1]。近年來，宮腔刷作為子宮內(nèi)膜癌的篩查方法已受到國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。但目前的文獻(xiàn)報道中，宮腔刷取子宮內(nèi)膜后均采用直接涂片或液基細(xì)胞涂片的細(xì)胞學(xué)診斷方法[2]。我們在對宮腔刷的應(yīng)用研究中發(fā)現(xiàn)，宮腔刷不僅可用于涂片法進(jìn)行細(xì)胞學(xué)診斷，同時，對其刷取的“有形成份”可采用石蠟切片法進(jìn)行組織學(xué)診斷，現(xiàn)將研究結(jié)果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年10月至2012年3月就診于上海市浦南醫(yī)院的、可疑子宮內(nèi)膜病變的患者200例，入選條件包括：絕經(jīng)后陰道出血、不規(guī)則陰道出血、雖無癥狀但B超檢查提示子宮內(nèi)膜異常(排除妊娠相關(guān)內(nèi)膜改變)、具有子宮內(nèi)膜癌高危因素者。子宮內(nèi)膜癌高危因素包括：肥胖、高血壓、糖尿病、不孕、絕經(jīng)遲(>55歲)、有激素替代治療、長期口服避孕藥、多囊卵巢綜合征或雌激素分泌功能腫瘤、結(jié)腸癌家族史、子宮內(nèi)膜增生、高脂飲食、多發(fā)癌家族背景、乳腺癌后采用激素治療等。

1.2 方法

取材方法：患者取膀胱截石位，常規(guī)消毒鋪巾，檢查子宮位置、大小，消毒宮頸及宮頸管，探針循子宮方向探測宮腔深度及曲度。采用北京賽普九洲科技發(fā)展有限公司提供的一次性子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器(SAP-1)采集子宮內(nèi)膜。操作方法：將一次性宮腔刷通過宮頸管平穩(wěn)插入宮腔底部，退出采集器外套，釋放內(nèi)芯，平穩(wěn)順時針轉(zhuǎn)動3圈，再逆時針轉(zhuǎn)動3圈，然后退回外套中退出宮腔，推出內(nèi)芯宮腔刷環(huán)，先將宮腔刷涂于載玻片表面并浸入95%酒精固定；而后將宮腔刷環(huán)洗入10%中性福爾馬林固定液中；常規(guī)進(jìn)行診斷性刮宮操作，刮出標(biāo)本浸入10%中性福爾馬林固定液中。術(shù)后將3種標(biāo)本送病理科，由病理科醫(yī)師對細(xì)胞涂片處理后行細(xì)胞學(xué)診斷，分別對固定液中直徑≥1 mm的顆粒狀成份制作石蠟切片進(jìn)行組織學(xué)診斷，由本院病理科兩位資深醫(yī)師雙盲閱片。

1.3 結(jié)果判斷標(biāo)準(zhǔn)

取材滿意標(biāo)準(zhǔn)：背景清晰，雜質(zhì)(多為血細(xì)胞、黏液及組織碎片等)少或無，含有較多的細(xì)胞或組織，可清晰顯示腺體和間質(zhì)比例。

診斷符合標(biāo)準(zhǔn)：以診斷性刮宮病理切片的組織學(xué)診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，每例標(biāo)本分別采用細(xì)胞涂片法、“有形成份”石蠟切片法及兩者聯(lián)合診斷法進(jìn)行診斷，讀片結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”相符合者計入診斷符合例數(shù)。聯(lián)合診斷法則以任一種方法的結(jié)果與“金標(biāo)準(zhǔn)”相符即計入聯(lián)合診斷法的診斷符合例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P≤0.05為差異有顯著性。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

200例患者年齡26～76歲，平均(47.4±9.0)歲；其中29例主要表現(xiàn)為絕經(jīng)后陰道出血，108例主要表現(xiàn)為月經(jīng)失調(diào)，44例無明顯癥狀僅B超檢查發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜增厚或不均勻，19例發(fā)現(xiàn)內(nèi)膜息肉。B超測量子宮內(nèi)膜厚度2～35 mm，其中內(nèi)膜厚度≥5 mm者181例，2～4 mm者19例；宮腔深度5～12 cm；具有子宮內(nèi)膜癌高危因素者共33例。

2.2 細(xì)胞學(xué)涂片、“有形成份”石蠟切片、診斷性刮宮石蠟切片3種方法取材滿意情況

200例樣本中，149例細(xì)胞涂片顯示較多的、較清晰的子宮內(nèi)膜細(xì)胞，其余51例未見細(xì)胞、細(xì)胞量少、堆狀重疊或大量血細(xì)胞黏液等雜質(zhì)污染等，該方法取材滿意率為74.5%(149/200)；而“有形成份”石蠟切片法有1例未見子宮內(nèi)膜細(xì)胞，18例分別顯示為內(nèi)膜細(xì)胞或組織量少、內(nèi)膜及間質(zhì)比例不清、或雜質(zhì)污染等，取材滿意率為86.5%(173/200)；診斷性刮宮石蠟切片的取材滿意率為86.0%(172/200)，“有形成份”石蠟切片組與診斷性刮宮石蠟切片組的取材滿意率均高于細(xì)胞涂片組(χ2分別為9.173、8.344，P均<0.05)，而“有形成份”石蠟切片組與診斷性刮宮石蠟切片組間差異無顯著性(χ2=0.885，P>0.05)，見表1。

2.3 子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)涂片法、“有形成份”石蠟切片法、聯(lián)合診斷法的診斷符合率

以取材滿意的172例診斷性刮宮的診斷結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，包括：正常子宮內(nèi)膜46例，其中增生期子宮內(nèi)膜28例，分泌期子宮內(nèi)膜18例；子宮內(nèi)膜良性病變110例，其中，子宮內(nèi)膜息肉9例、萎縮性內(nèi)膜伴炎癥者2例、單純性增生87例、復(fù)雜性增生12例；癌前病變 9例，均為非典型增生；子宮內(nèi)膜癌7例。結(jié)果表明：細(xì)胞涂片診斷法、“有形成份”石蠟切片診斷法及聯(lián)合診斷法的診斷符合率分別為84.9%(146/172)、94.8%(163/172)、95.4%(164/172)，“有形成份”石蠟切片診斷法及聯(lián)合診斷法的診斷符合率均高于細(xì)胞涂片診斷法(P均<0.05)(表2)。

表1 細(xì)胞學(xué)涂片、“有形成份”石蠟切片、診斷性刮宮石蠟切片的取材滿意率

注：＊為細(xì)胞涂片組與“有形成份”石蠟切片組比較；＊＊為細(xì)胞涂片組與診斷性刮宮石蠟切片組比較；＊＊＊為“有形成份”石蠟切片組與診斷性刮宮石蠟切片組比較。

表2 細(xì)胞學(xué)涂片、“有形成份”石蠟切片法及聯(lián)合診斷法的診斷符合情況/例

3 討論

子宮內(nèi)膜病變是發(fā)生在子宮內(nèi)膜的各種疾病的總稱。其病理類型包括子宮內(nèi)膜良性病變(子宮內(nèi)膜炎、子宮內(nèi)膜息肉、單純性增生、復(fù)雜性增生)、癌前病變(非典型增生)及子宮內(nèi)膜癌。其中，子宮內(nèi)膜癌為女性生殖系統(tǒng)常見的三大惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率有上升及年輕化趨勢[3-5]。實(shí)施子宮內(nèi)膜癌篩查將有助于降低子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率及死亡率[1]。

宮腔刷是1種新型的子宮內(nèi)膜采集器。近年來，其在子宮內(nèi)膜癌篩查方面的研究已受到國內(nèi)外研究者的廣泛關(guān)注。宋芳等[6]采用子宮內(nèi)膜采集器對50例高危因素的患者進(jìn)行宮腔細(xì)胞學(xué)檢查，結(jié)果表明：子宮內(nèi)膜采集器具有簡單方便、易于操作、出血量少、幾乎無痛等優(yōu)點(diǎn)，適用于癥狀人群及高危人群的常規(guī)篩查；張艷玲等[2]采用子宮內(nèi)膜細(xì)胞采集器采集168例子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)標(biāo)本，分別進(jìn)行傳統(tǒng)涂片和液基薄層制片，對比分析兩種方法的標(biāo)本滿意率，并以分段診刮結(jié)果作為“金標(biāo)準(zhǔn)”，對比分析兩種檢查方法的診斷符合率，結(jié)果表明液基薄層制片標(biāo)本滿意率及診斷復(fù)合率明顯高于細(xì)胞涂片； 國外Kunaviktikul等[7]及Kondo等[8]的研究也支持子宮內(nèi)膜采集器在子宮內(nèi)膜癌篩查方面的臨床應(yīng)用價值。但這些研究均采用直接涂片或液基細(xì)胞涂片的細(xì)胞學(xué)診斷方法。

我院在應(yīng)用宮腔刷的臨床研究中發(fā)現(xiàn)：采用宮腔刷刷取子宮內(nèi)膜時，其刷齒上往往粘附有團(tuán)塊狀的顆粒成份，這些顆粒成份在以往的研究中常作為雜質(zhì)被剔除。我們將這些顆粒狀成份洗入10%的福爾馬林固定液中固定，經(jīng)石蠟制片后進(jìn)行病理組織學(xué)診斷，發(fā)現(xiàn)這些“有形成份”含有一定數(shù)量的細(xì)胞和組織結(jié)構(gòu)，可用于病理診斷。我們暫將宮腔刷獲取的、經(jīng)固定液固定后直徑≥1 mm的顆粒狀成份定義為“有形成份”。本研究結(jié)果顯示：宮腔刷取子宮內(nèi)膜“有形成份”石蠟切片診斷法與傳統(tǒng)的細(xì)胞學(xué)涂片診斷法相比，不僅可以獲得更為滿意的病理制片效果，而且可作為細(xì)胞學(xué)診斷的補(bǔ)充，提高宮腔刷的診斷符合率，從而為子宮內(nèi)膜病變提供組織學(xué)診斷新途徑。

總之，宮腔刷作為子宮內(nèi)膜癌的篩查方法已經(jīng)得到廣泛的重視。子宮內(nèi)膜“有形成份”石蠟切片組織學(xué)診斷方法，可作為細(xì)胞學(xué)診斷的補(bǔ)充，提高宮腔刷對子宮內(nèi)膜病變的診斷效能，減少漏診，為子宮內(nèi)膜病變的病理診斷提供可行性新途徑。有望通過擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步證實(shí)宮腔刷取子宮內(nèi)膜“有形成份”石蠟切片診斷法的臨床應(yīng)用價值。

[1] 張乃懌，吳 成，廖秦平.子宮內(nèi)膜癌的現(xiàn)狀和篩查〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志,2011,5(3):804-809.

[2] 張艷玲，柯國女，江小麗,等.液基薄層制片與傳統(tǒng)涂片對子宮內(nèi)膜細(xì)胞學(xué)檢查的對比研究〔J〕.國際病理科學(xué)與臨床雜志,2013，33(1):47-51.

[3] Frederic A,Philippe M,Pat rick N,et al.Endometrial Cancer〔J〕.Lancet,2005,366(9484):491-505.

[4] Jemal A,Siegel R,Ward E,et al.Cancer statistics,2009〔J〕.CA Cancer J Clin,2009,59(4):225-249.

[5] 謝 幸.婦產(chǎn)科學(xué)〔M〕.第8版.北京:人民衛(wèi)生出版社,2013：345.

[6] 宋 芳,吳玉梅.宮腔細(xì)胞學(xué)檢查篩查子宮內(nèi)膜病變的可行性探討〔J〕.中國腫瘤臨床,2008,35(12):668-671.

[7] Kunaviktikul K,Suprasert P,Khunamornpong S,et al.Accuracy of the Wallach Endocell endometrial cell sampler in diagnosing endometrial carcinoma and hyperplasia〔J〕.Obstet Gynaecol Res,2011,37(6):483-488.

[8] Kondo E,Tabata T,Koduka Y,et al.What is the best method of detecting endometrial cancer in out patients? endometrial sampling,suction curettage,endometrial cytology〔J〕.Cytopathology,2008,19(1):28-33.