史鵬麗，張維維，馬靈芝

(中國醫(yī)科大學附屬第四醫(yī)院 超聲科，遼寧 沈陽 110032)

輸尿管結石是臨床常見的急腹癥之一。超聲具有無創(chuàng)性、可重復性好及價格低廉等特點，目前已成為輸尿管結石的首選檢查方法。由于部分結石位于輸尿管中下段，經腹部超聲檢查時需膀胱適度充盈方可顯示結石，同時腹部超聲受患者肥胖及腸內積氣干擾等因素影響，使得經腹超聲檢查對輸尿管中下段結石顯示困難。而經陰道超聲探頭頻率高，圖像清晰，干擾因素少，有學者嘗試將腔內超聲用于輸尿管下段結石的診斷[1- 3]。本研究對我院急診就診的34例女性患者采用經陰道超聲檢查，并將其結果與經腹部超聲進行比較，以評價經陰道超聲在診斷輸尿管中下段結石中的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集我院2012年1月至2013年3月急診就診患者34例，均為已婚女性，年齡23～66歲，平均43歲，臨床均排除其他急腹癥，擬診為輸尿管中下段結石。34例患者中，21例表現為陣發(fā)性劇烈疼痛并向會陰部放射，25例有明顯尿頻、尿急及肛門墜脹感，10例伴有肉眼血尿，14例伴惡心嘔吐；8例曾有泌尿系結石病史。所有病例患側腎區(qū)均有不同程度的扣擊痛及患側輸尿管走行區(qū)局部壓痛。出現癥狀至超聲檢查時間最長3 d，最短0.5 h，平均6.2 h。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用GE公司的LOGIQ7彩超儀，經腹超聲及經陰道超聲探頭頻率分別為3.5 MHz、8 MHz。所有操作檢查及記錄均由同一名醫(yī)師完成。

1.2.2 方法 檢查前，先使用腹部探頭進行盆腹腔掃查以排除其他急腹癥，并觀察有無腎積水及輸尿管擴張。分別于膀胱適度充盈(膀胱內尿量≥250 ml)及膀胱充盈不良情況下行經腹超聲及經陰道超聲檢查。行經腹超聲檢查時取仰臥位，掃查下腹部及盆腔；行經陰道超聲檢查時取截石位，暴露會陰部，于陰式探頭頂端涂少量耦合劑，并套上兩個避孕套，將探頭送入陰道內進行掃查，均沿輸尿管中下段走行區(qū)仔細尋找有無強回聲團(本研究掃查范圍限于自輸尿管壁內段至其上方30 mm處[4])，記錄結石大小及其與輸尿管末端開口的距離長度。將兩種超聲檢查結果進行對比分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結 果

34例輸尿管中下段結石患者均經碎石或排石治療后證實，結石在超聲圖像上顯示為管狀無回聲內的強回聲或略強回聲光團(見圖1)，23例后方伴明顯聲影，7例后方伴弱聲影，4例后方未伴聲影(見圖2)。結石位于左側20例，右側14例，結石大小為2.6 mm×2.1 mm～13 mm×8 mm。其中24例患側腎臟輕度積水、患側輸尿管擴張，10例未見腎盂分離。在膀胱適度充盈和膀胱充盈不良情況下，經腹超聲和經陰道超聲兩組診斷準確率進行統(tǒng)計學比較，結果見表1。

顯示輸尿管末端見范圍約10.2 mm×4.8 mm強回聲光團

圖1膀胱適度充盈時經陰道超聲聲像圖

Fig1Thetransvaginalultrasoundsonogramwithadequatelyfilledbladdershowsstrongechoatthedistalendofureter，about10.2mm×4.8mm

顯示輸尿管末端見范圍約2.6 mm×2.1 mm略強回聲光團，后方未伴聲影

圖2膀胱充盈不良時經陰道超聲聲像圖

Fig2Thetransvaginalultrasoundsonogramwithnone-filledbladdershowssummarystrongechoatthedistalendofureter，about2.6mm×2.1mm，withoutsoundshadowpone

表1經陰道、經腹超聲診斷例數及準確率比較例

Tab 1 The comparison of number and accuracy rate between transvaginal ultrasound and transabdominal ultrasound case

注：括號內為百分比

3 討 論

3.1 輸尿管結石的臨床特征

輸尿管結石是臨床急診中最常見的急腹癥之一，全球發(fā)病率4%～15%[5]。近年來，我國輸尿管結石的患病率逐漸上升，多見于中青年，臨床癥狀主要表現為突發(fā)疼痛，通常為陣發(fā)性劇痛，可伴有局部放射痛、惡心嘔吐、出現肉眼血尿或鏡下血尿等。90%以上的輸尿管結石來自于腎臟，主要是由腎集合系統(tǒng)內形成結石，而后進入輸尿管而形成[6]，單側輸尿管結石多見，本組病例均為單側發(fā)病。由于輸尿管存在多處生理性狹窄，結石易停留或嵌頓于此，約70%的輸尿管結石位于下1/3輸尿管內[7]。有研究顯示：當結石直徑<4 mm時易于自然排出，其排出率94%～100%[5]；當結石直徑為5～10 mm時，其自然排出率僅為25%～53%[8]，>0.6 cm的結石一般采取非保守治療[9]，因此，治療前結石位置、大小、形態(tài)及泌尿系梗阻程度的探測顯得尤為重要。

3.2 經陰道超聲檢查診斷輸尿管中下段結石的臨床應用價值

經腹超聲已成為診斷輸尿管結石的首選檢查方法，其對輸尿管上段及第二狹窄處附近的結石顯示率較高，然而輸尿管中下段的結石因易受盆腔腸內積氣、患者肥胖等情況干擾而難以顯示，需充盈膀胱將腸道內氣體推移，減少干擾，并作為透聲窗顯示中下段輸尿管。本研究中在患者未憋尿時經腹超聲的準確率較低，當膀胱適度充盈時其診斷準確率明顯增加。通常囑患者飲水等待；不能飲水者，可采取向膀胱內灌注生理鹽水、口服甘露醇或肌肉注射速尿等方法使其膀胱充盈[10]。但膀胱不能過度充盈，以免引起輸尿管受壓及結石不易顯示；同時大部分患者癥狀較明顯，發(fā)作時疼痛難忍，無法飲水等待，亦不愿使用藥物，患者情緒急躁，等待過程中易出現糾紛。本研究結果顯示經陰道超聲檢查的應用可以明顯縮短患者等待及檢查的時間，減少患者痛苦，同時也可以清晰地顯示結石的大小和形狀等。

經陰道超聲探頭頻率高，因此近場分辨率高。探頭在陰道內緊貼陰道壁，使尿道、膀胱及輸尿管處于聲束近場，避免了腸內積氣、腹壁脂肪層導致的衰減及充盈膀胱后產生的后方增強效應的影響，圖像顯示清晰，定位結石準確，測量精確，易于與周圍腸氣分辨，不易出現假陽性，可近距離觀察輸尿管管壁層次結構、黏膜損傷程度、蠕動性、末端噴尿頻率、梗阻程度、與健側相對比等，而且無需等待膀胱充盈，無需特殊準備，無痛苦，隨時可進行檢查，尤其適合腎絞痛明顯而無腎盂分離的患者。無腎盂分離的結石多見于中下段輸尿管，由于結石較小，輸尿管產生不全阻塞，尿液可沿結石與輸尿管間縫隙流入膀胱而不產生腎盂分離，當膀胱充盈不良時，經腹超聲常常出現假陰性，因此應同時結合經陰道超聲檢查判斷有無輸尿管中下段結石，以防漏診，做到早進行診斷與正確治療。本研究中有10例患者未見腎盂分離，膀胱充盈不良，但臨床癥狀明顯，經腹超聲顯示為陰性，膀胱充盈良好后方可顯示結石，而經陰道超聲于憋尿前、憋尿后均發(fā)現結石。

經陰道超聲還能發(fā)現極小的結石，本組病例中經陰道超聲顯示最小的結石范圍為2.6 mm×2.1 mm，輸尿管的管徑在正常范圍內，患側腎臟無積水，圖像顯示為在寬約3 mm的輸尿管末端有略強回聲團，后方未見聲影，彩色多普勒顯示該處有偽閃現象；而無論膀胱充盈與否，經腹超聲圖像上均未顯示該略強回聲團及異常。

本研究認為，無論經陰道超聲檢查結果為陽性還是陰性，均有臨床指導意義。陽性結果時顯示輸尿管中下段的管狀液性回聲內見強回聲團，后方可伴聲影，輸尿管管壁清晰顯示，可明確結石的部位及大小、輸尿管黏膜的損傷、管壁水腫程度，還可清晰觀察膀胱及尿道內有無結石、占位或異物等。筆者曾于臨床過程中應用經陰道超聲清晰顯示尿道內異物(見圖3)。陰性結果時僅顯示輸尿管中下段的管狀液性回聲，而無強回聲顯示，亦未見輸尿管黏膜損傷，即可排除輸尿管中下段結石，若患側腎臟積水，可結合經腹超聲觀察中上段輸尿管，尋找結石，若患側腎臟無腎盂分離，可排除輸尿管結石。行經陰道超聲檢查時，還可同時觀察盆腔臟器情況，以排除婦科急腹癥。

顯示尿道及膀胱內異物

圖3膀胱充盈良好時經陰道超聲聲像圖

Fig3Thetransvaginalultrasoundsonogramwithwell-filledbladdershowscorpusalienumintheurinarybladderandurethra

3.3 經陰道超聲檢查的局限性

經陰道超聲具有很多優(yōu)點，但同時也存在一些局限性，經期及未婚的患者該項檢查受到限制，可改用經直腸超聲檢查，也能獲得同樣診斷效果。另外，經陰道超聲檢查僅對輸尿管中下段及膀胱結石顯示良好效果，而對于輸尿管上段結石、腎結石及腎積水程度的判斷還應結合經腹超聲檢查。

綜上所述，經陰道超聲檢查是快速診斷輸尿管中下段結石的一種理想的影像學檢查方法，易于被患者接受，尤其是癥狀明顯、憋尿困難的患者，也是診斷和排除泌尿系結石的一種重要的補充檢查方法，能夠更好地滿足臨床需要，值得在有條件的醫(yī)院推廣普及。

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