史鵬麗,李穎

(1.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬第四醫(yī)院 超聲科,遼寧 沈陽(yáng) 110032; 2.中國(guó)醫(yī)科大學(xué)

正常的肺動(dòng)脈瓣(PV)分為3個(gè)半月瓣(前瓣、右后瓣和左后瓣)。肺動(dòng)脈瓣狹窄(PVS)是指肺動(dòng)脈瓣交界處融合及形成不全導(dǎo)致肺動(dòng)脈瓣自身的狹窄，屬于較為常見(jiàn)的先天性心臟病，PVS分為單純性PVS即不伴有室間隔缺損的PVS，以及伴有室間隔缺損的PVS。術(shù)前對(duì)PVS瓣葉數(shù)目、形態(tài)及血流通過(guò)情況的準(zhǔn)確評(píng)價(jià)對(duì)手術(shù)很重要，然而，傳統(tǒng)的二維方法完整顯示PV較為困難，本研究采用實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖(real- time three- dimensional echocardiography， RT- 3DE)顯示PV，評(píng)價(jià)RT- 3DE在診斷PVS中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2005年2月至2010年8月，來(lái)我院經(jīng)超聲檢查診斷為PVS的患者86例，其中單純PVS 57例，PVS合并法洛四聯(lián)癥(TOF)29例，男30例，女56例，年齡3個(gè)月～32歲，平均(6.1±3.2)歲，均接受手術(shù)治療。

1.2 儀器與方法

采用Philips iE33彩色多普勒超聲心動(dòng)圖儀，S5- 1探頭，頻率1～5 MHz，X3- 1全容積探頭，頻率1～3 MHz?？娠@示PV的胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面為初始切面，探查時(shí)將探頭置于胸骨左緣第3或第4肋間，探頭示標(biāo)指向12:00～1:00處，進(jìn)行二維觀察PV回聲、開(kāi)放及關(guān)閉過(guò)程的形態(tài)，二維超聲測(cè)得PV瓣口最大開(kāi)放間距。對(duì)感興趣區(qū)進(jìn)行三維采集。再啟動(dòng)“Corp adjustment”鍵對(duì)三維圖像在冠狀、矢狀、水平3個(gè)相互交叉的參考平面上對(duì)圖像進(jìn)行剖切，從右室流出道(RVOT)和肺動(dòng)脈(PA)方向觀察PV及其血流，三維測(cè)得PV瓣口最大開(kāi)放面積。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

對(duì)二維測(cè)值、三維測(cè)值與手術(shù)結(jié)果、PV血流速度分別采用配對(duì)t檢驗(yàn)及相關(guān)分析進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)結(jié)果

手術(shù)結(jié)果證實(shí)單純PVS 57例，PVS合并TOF 29例。

2.2 RT- 3DE顯示情況

PV瓣葉數(shù)目清晰者占67.44%(58/86)，其中二葉瓣3例，三葉瓣54例，四葉瓣1例。RT- 3DE可立體觀察通過(guò)PV的血流束。PVS表現(xiàn)為收縮期PV如圓頂、帳篷樣向肺動(dòng)脈腔膨出、瓣葉不貼壁、瓣尖開(kāi)放受限而顯示懸于肺動(dòng)脈中央。舒張期瓣膜閉合線回聲增強(qiáng)，瓣葉向瓣環(huán)方向運(yùn)動(dòng)，部分病例PV瓣葉增厚、回聲增強(qiáng)、短小、活動(dòng)幅度小，右室壁有不同程度肥厚。

2.3 二維與三維超聲病例顯示情況及測(cè)值的比較

單純PVS患者57例，二維超聲能清晰顯示的有20例，三維超聲可以清晰顯示的為43例；PVS合并TOF患者29例二維超聲能清晰顯示的有6例，三維超聲可以清晰顯示者15例。PVS二維超聲測(cè)得PV瓣口開(kāi)放間距(4.2±0.7) mm，手術(shù)測(cè)得結(jié)果為(4.8±1.1) mm，配對(duì)t檢驗(yàn)顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，r=0.51(P<0.05)。三維測(cè)得面積為(1.56±0.78) cm2，手術(shù)測(cè)得結(jié)果為(1.64±0.63) cm2，配對(duì)t檢驗(yàn)顯示差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，r=0.81(P<0.05)。

2.4 PVS三維面積與PVS程度的關(guān)系

考慮到室間隔缺損分流對(duì)PV瓣口血流速度有一定影響，因此選取三維清晰顯示的單純PVS并且沒(méi)有右心功能不全的患者36例，對(duì)其經(jīng)過(guò)體表面積矯正后的PVS三維面積與PV血流速度進(jìn)行相關(guān)分析，見(jiàn)圖1，r=0.76(P<0.05)，說(shuō)明三維面積與PVS程度具有良好的相關(guān)性，三維面積測(cè)得的數(shù)值是可信的。

圖1PVS三維面積與PVS程度直線趨勢(shì)圖

3 討 論

PVS在先天性心臟病中占7%～18%，較為常見(jiàn)，瓣葉數(shù)目可出現(xiàn)異常。傳統(tǒng)的二維超聲及彩色多普勒一直是PVS檢測(cè)的首選及常規(guī)手段，由于肺動(dòng)脈的解剖位置，PV的瓣葉往往不能在同一切面一起顯示，使得二維觀察PV只能顯示某一切面上的瓣葉結(jié)構(gòu)，無(wú)法觀察其全貌，絕大多數(shù)患者難以準(zhǔn)確顯示PV瓣葉數(shù)目、形態(tài)及瓣口開(kāi)放面積，因此二維超聲對(duì)于PVS的觀察受到限制。

實(shí)時(shí)三維超聲心動(dòng)圖是新近發(fā)展的一項(xiàng)技術(shù)，是超聲技術(shù)領(lǐng)域內(nèi)的新突破，它能夠快速實(shí)時(shí)地顯示心臟三維空間結(jié)構(gòu)，能夠?qū)π呐K指標(biāo)進(jìn)行三維空間上的準(zhǔn)確定量，能逼真顯示以往二維超聲無(wú)法或很難獲得的切面結(jié)構(gòu)，顯示各結(jié)構(gòu)與病變的毗鄰位置及空間關(guān)系，提供更豐富的診斷信息，是具有重要意義的一項(xiàng)新突破。我們可以應(yīng)用RT- 3DE進(jìn)行任意平面的切割及重建，通過(guò)容積及新的視角來(lái)診斷先心病[1- 4]。已有的研究表明，它在先天性心臟病診斷中最大的優(yōu)勢(shì)是比二維超聲更全面直觀地顯示病變的形態(tài)及其與鄰近結(jié)構(gòu)的關(guān)系并準(zhǔn)確測(cè)量病變大小[5- 11]，并且無(wú)創(chuàng)[12]，是唯一聯(lián)機(jī)的實(shí)時(shí)掃描技術(shù)，而其它的3D成像如CT和磁共振都是依賴后處理重建技術(shù)，而非基于掃描所建立。

雖然對(duì)絕大多數(shù)PVS患者RT- 3DE也只能以PV縱斷面作為參考切面進(jìn)行成像，但其形成的容積圖像使得我們可以從RVOT或PA方向通過(guò)旋轉(zhuǎn)、切割圖像識(shí)別其瓣葉數(shù)目及觀察結(jié)構(gòu)形態(tài)。

本研究結(jié)果顯示，單純PVS患者二維超聲PV瓣葉數(shù)目清晰者占35.09%(20/57)，三維超聲PV瓣葉數(shù)目清晰者占75.44%(43/57)；PVS合并TOF者二維超聲PV瓣葉數(shù)目清晰者占20.69%(6/29)，三維超聲PV瓣葉數(shù)目清晰者占51.72%(15/29)。說(shuō)明RT- 3DE在顯示PV數(shù)目時(shí)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，并且單純PVS比PVS合并TOF瓣葉易于顯示，考慮可能與TOF肺動(dòng)脈口狹窄較重、周?chē)Y(jié)構(gòu)不易分辨有關(guān)。單純PVS患者有24.56%(14/57)RT- 3DE未能顯示其瓣葉結(jié)構(gòu)，這14例全部為重度狹窄患者，瓣葉結(jié)構(gòu)難以分辨。RT- 3DE可立體觀察通過(guò)PV的血流束，展現(xiàn)全部通過(guò)PV的狹窄高速血流。PVS二維測(cè)值、三維測(cè)值分別與手術(shù)結(jié)果相比，后者相關(guān)系數(shù)更高，同時(shí)經(jīng)過(guò)體表面積矯正后的PVS三維面積與PV血流速度進(jìn)行比較，r=0.76(P<0.05)，相關(guān)系數(shù)較高，說(shuō)明三維測(cè)值更接近實(shí)際解剖所見(jiàn)，并且可以利用RT- 3DE測(cè)量PV瓣口面積，從而為臨床提供更加準(zhǔn)確的信息，這是二維超聲很難得到的數(shù)據(jù)。以往我們很少對(duì)PV瓣口面積進(jìn)行研究，這是因?yàn)闇y(cè)量的二維切面很難得到，現(xiàn)在利用RT- 3DE我們可以在今后的研究中對(duì)它進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

總之，RT- 3DE可從新的視角觀察PVS，準(zhǔn)確顯示瓣膜狹窄及反流情況以及空間毗鄰關(guān)系，為術(shù)者提供更為全面的信息，有利于手術(shù)方案的制定，從而為患者提供最佳的治療方案，但是更加清晰的圖像最終有賴于三維圖像空間分辨率的進(jìn)一步改善。

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