任栩栩

(長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院，山西 長治 046000)

心律失常是老年人的常見病、多發(fā)病，且隨著年齡的增長其發(fā)生率和嚴重程度相應(yīng)增加[1]。2013年三季度長治醫(yī)學(xué)院附屬和濟醫(yī)院報告60歲以上心律失常187例(占老年心血管疾病的23.67%)：其中心房纖顫120例(64.2%)，房室傳導(dǎo)阻滯5例(3.2%)，室性心動過速1例(0.5%)，室上性心動過速8例(4.3%)，頻繁室性早搏49例(26.2%)，心律失常合并心衰有88例(占心律失常的47.1%)。心律失常與心力衰竭關(guān)系密切。本文以常見的老年人心律失常的臨床表現(xiàn)為例來說明如何利用心電圖判斷分析。

1 老年人的心律失常

竇房阻滯在老年人頗為常見，它是一種生理性心律失常。可由于竇房結(jié)的動脈粥樣硬化及右冠狀動脈硬化，局部供血減少而引起竇房結(jié)纖維變；也可由于迷走神經(jīng)張力增加，頸動脈竇受壓或藥物引起。老年人比成年人更為敏感，表現(xiàn)為從竇房結(jié)發(fā)生的沖動不能下傳，使心房和心室的搏動脫落[2]。

2 使用心電圖的有效分析

老年人在心臟阻滯中，傳導(dǎo)障礙發(fā)生部位不同，則出現(xiàn)不同的心電圖表現(xiàn)。

2.1 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯(CRBBB)

心電圖特征：①Q(mào)RS時間≥0.12s；②右胸導(dǎo)聯(lián)呈rSr’、rsr’、rsR’、 rSR’、M型，R’通常高于R；③V5-6、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)寬鈍的S波；④繼發(fā)性ST-T變化，V1導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

圖1 完全性右束支傳導(dǎo)阻滯

2.2 完全性左束支傳導(dǎo)阻滯(CLBBB)

心電圖特征：①Q(mào)RS時間≥0.12s；②V5-6、Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈寬而有切跡的R波(除avL外無q波)；③V1-2導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型，胸前導(dǎo)聯(lián)順鐘向轉(zhuǎn)位；④繼發(fā)性ST-T變化。

2.3 左前分支傳導(dǎo)阻滯(LAH)

心電圖表現(xiàn)：①電軸左偏(-30°～-90°)，Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈qR型，且RⅠSⅡ；avL導(dǎo)聯(lián)的R峰時間≥0.045 s，橫位時見于avR導(dǎo)聯(lián)中；avR、avL導(dǎo)聯(lián)中R波下降支有粗鈍，是終末環(huán)運行較慢的結(jié)果；阻滯前后QRS波群時間對比可增大0.02 s，QRS波群不小于0.10 s。②V1-3導(dǎo)聯(lián)有r波或切跡型q波；V5-6導(dǎo)聯(lián)呈RS、rS型；V5-6導(dǎo)聯(lián)的q波可沒有。③ST-T一般無變化，但QRS-T角增大(可達90°)，有T波向前向下，使Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)的T波直立。TⅢ倒置是不正常的，屬原發(fā)性T波改變。Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)的T波降低，但不倒置；如原已倒置，則將更加深LAH發(fā)生后QRS波群間期，可能是同時有CRBBB或CLBBB；合并局灶性周圍阻滯；合并嚴重左室肥厚或彌漫性心肌纖維化等。

圖3 左前分支傳導(dǎo)阻滯

ST-T變化除見于冠狀動脈硬化性心臟病、高血壓、心肌病、心肌纖維化、心肌變性等，也可以沒有心血管系統(tǒng)病變。隨年齡的增長可多見。如無其它傳導(dǎo)阻滯或器質(zhì)性心血管疾病，預(yù)后良好。

2.4 左后分支傳導(dǎo)阻滯(LPH)

心電圖表現(xiàn)：①電軸右偏(+90°～+120°)，在Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈rS型，Ⅱ、Ⅲ 、avF導(dǎo)聯(lián)呈qR型；③QRS時間可不增加，如無其它并發(fā)癥，增加也不超過0.02 s；④avF導(dǎo)聯(lián)室壁激動時間≥0.045s；⑤ Ⅲ導(dǎo)聯(lián)R波降支和avF導(dǎo)聯(lián)的R波經(jīng)常有切跡、粗鈍。

圖4 左后分支傳導(dǎo)阻滯

2.5 雙束支傳導(dǎo)阻滯

2.5.1 CRBBB+LAH 心電圖表現(xiàn)為：胸前導(dǎo)聯(lián)有典型CRBBB圖形；肢體導(dǎo)聯(lián)為LAH圖形，電軸明顯左偏；Ⅱ、Ⅲ、avF導(dǎo)聯(lián)中S波深而粗鈍，QRS時間≥0.12 s。據(jù)統(tǒng)計CRBBB +LAH中，5%～10%會發(fā)展完全性房室傳導(dǎo)障礙；而慢性完全性房室傳導(dǎo)阻滯病人中40%～50%有先驅(qū)CRBBB+LAH存在；如果SⅡ、SⅢ愈深，發(fā)生完全性房室傳導(dǎo)阻滯的可能性愈大。

2.5.2 CRBBB+LPH 心電圖表現(xiàn)為：QRS波群時間≥0.12 s；右胸導(dǎo)聯(lián)rSr’、rsr’、rsR’、 rSR’、M型，左胸導(dǎo)聯(lián)有寬鈍S波；肢體導(dǎo)聯(lián)電軸右偏(+90°～+180°)，Ⅰ、avL導(dǎo)聯(lián)呈rS型；Ⅱ、Ⅲ avF導(dǎo)聯(lián)呈

qR型；能排除電軸右偏的其它原因。CRBBB+LPH易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，這種完全房室傳導(dǎo)阻滯是三束支傳導(dǎo)阻滯的結(jié)果。

2.5.3 CLBBB+LAH或CLBBB+LPH 常伴有程度不同的房室傳導(dǎo)阻滯并容易發(fā)展為完全性房室傳導(dǎo)阻滯，預(yù)后差，是三束支受病變侵犯的結(jié)果。

2.5.4 LAH+LPH 在束支兩分支同時受阻滯時，心電圖很難與左束支主干損害所致的CLBBB相區(qū)別，除非其阻滯為間歇性并分別出現(xiàn)左前分支及左后分支圖形，才有可能做出診斷，部分雙相性心動過速和交替電壓可能就是LAH與LPH交替等引起。

2.5.5 左右雙束支傳導(dǎo)阻滯 僅一側(cè)束支延遲，便出現(xiàn)該側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形，P-R間期正常；兩側(cè)均延遲，則QRS波群正常，P-R間期延長；兩側(cè)延遲程度不一樣，QRS波群呈慢的一側(cè)束支傳導(dǎo)阻滯圖形，并有有P-R間期延長；兩側(cè)都是Ⅲ度傳導(dǎo)阻滯，則P波后無QRS波群。

2.5.6 三束支傳導(dǎo)阻滯 心肌彌漫性病變可侵犯有束支，左前及左后分支，使三者都出現(xiàn)傳導(dǎo)障礙，稱為三束支傳導(dǎo)阻滯。

總之，心律失常是老年人的常見病、多發(fā)病，隨著我國老齡化社會的進一步加劇，老年人心律失常逐年增加，老年人的房性早搏、室性早搏、心房纖顫、竇性心動性緩，束支阻滯出現(xiàn)率高于中青年人群。調(diào)查結(jié)果顯示，老年人心律失常以房性多見，房顫發(fā)生率最高，特別是老年人由于心肌缺血、心房肌纖維化、脂肪浸潤、心肌內(nèi)電位不穩(wěn)等原因，易產(chǎn)生房性早搏[3]。房顫本身不直接危及生命，但房顫伴快速心室率可加速血流動力學(xué)惡化，增加危險性。由于心律失常的發(fā)生主要在老年人群體，所以有必要定期對老年人進行心電圖監(jiān)測，以及早發(fā)現(xiàn)心律失常的類型、頻度及嚴重程度，并及時對癥治療，從而提高老年人的生存質(zhì)量。

參考文獻：

[1]陳天佳，趙力.老年人心律失常的動態(tài)心電圖特點及其臨床意義[J].中國老年學(xué)雜,2004， 9 (24 ): 704.

[2]肖英，盧喜烈.277例老年人心電圖分析[J].實用心電學(xué)雜志，2002，11(3)：215.

[3]朱晨,956例老年人動態(tài)心電圖心律失常分析[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2001 20 (5 ): 386.