殷振華，董輝輝，韓 健，王 煒，劉一海，陳 軻，范 斌

(咸陽市第一人民醫(yī)院骨一科，陜西咸陽712000)

肩關(guān)節(jié)脫位是骨科常見肩關(guān)節(jié)損傷，約占9%左右，以運(yùn)動(dòng)損傷居多。喙鎖韌帶斷裂是引起TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病理基礎(chǔ)[1]，主要表現(xiàn)為疼痛、活動(dòng)范圍下降及肌力下降，臨床以手術(shù)治療為主。鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定對(duì)肩峰下間隙有影響，術(shù)后早期患肩功能恢復(fù)欠佳。有報(bào)道顯示[4]，帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位早期臨床療效確切，但目前臨床報(bào)道比較欠缺，為更好的指導(dǎo)臨床工作，現(xiàn)將本人的調(diào)查分析結(jié)果匯報(bào)如下：

1 資料和方法

1.1 臨床資料

回顧性分析2012-06～2014-06來我院骨科就診的TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位患者共72例。臨床表現(xiàn)為肩鎖關(guān)節(jié)部位腫脹，喙鎖間隙壓痛明顯，琴鍵征陽性，上臂外展上舉受限。致傷原因：高處墜落37例，車禍傷14例，摔傷21例。左側(cè)33例，右側(cè)39例。隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，觀察組男28例，女8例，年齡26～63歲，平均(38.7±6.3)歲；對(duì)照組男25例，女11例，年齡24～61歲，平均(36.2±7.1)歲。關(guān)于兩組患者的年齡、性別和基本病情等因素的分析，P>0.05，不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.2 方法[3]

1.2.1 帶袢鋼板重建喙鎖韌帶 患者取平臥位，患肩墊高，全麻或臂叢阻滯麻醉，采用單袢固定，取從喙突至肩鎖關(guān)節(jié)的弧形切口，以暴露喙突與肩鎖關(guān)節(jié)為宜。切開皮下及深筋膜，保留1 cm三角肌止點(diǎn)于鎖骨上，暴露喙突內(nèi)外側(cè)緣及損傷的喙鎖韌帶殘端及肩鎖關(guān)節(jié)囊，清理破碎關(guān)節(jié)盤，復(fù)位肩鎖關(guān)節(jié)后克氏針臨時(shí)固定，于鎖骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)3 cm與鎖骨外側(cè)緣1/3交界處向喙突基底部中央鉆孔，選擇適宜長度帶袢紐扣鋼板固定。修復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)囊與損傷的喙肩韌帶，常規(guī)縫合切口。術(shù)后常規(guī)藥物鎮(zhèn)痛，頸腕吊帶懸吊保護(hù)3周，術(shù)后第2天開始肩關(guān)節(jié)被動(dòng)鍛煉，3周內(nèi)外展前屈鍛煉不超過90°，3周后開始主動(dòng)功能鍛煉，8周內(nèi)避免負(fù)重。

1.2.2 鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定 肩鎖關(guān)節(jié)復(fù)位，將同側(cè)鎖骨鉤鋼板尖鉤插入肩峰下后方，鋼板體部緊貼鎖骨上方皮質(zhì)，螺絲釘固定后沖洗傷口，放置引流管，逐層縫合傷口。術(shù)后懸吊患肢，1天后拔除引流管，1周后開始肩關(guān)節(jié)功能鍛煉，2周后拆線，1月去除三角巾胸前懸吊患肢，8月后臂叢麻醉下拆除鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]

肩關(guān)節(jié)JOA評(píng)分(包括肩部疼痛、肩關(guān)節(jié)功能、肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度、X線評(píng)定及關(guān)節(jié)穩(wěn)定性)：90～100分為優(yōu)秀，80～89分為良好，70～79分為一般，60～69分為較差，低于60分為最差。

肩鎖關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬評(píng)分(VAS評(píng)分)：0分表示無痛，10分表示難以忍受的最劇烈的疼痛，0～3分為優(yōu)，3～4分為良，6～8分為可，高于9分為差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本臨床統(tǒng)計(jì)結(jié)果采用SPSS18.0的統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)指標(biāo)設(shè)為0.05，P<0.05時(shí)，具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后JOA及VAS評(píng)分比較

所有患者術(shù)后均隨訪18個(gè)月，切口均獲得Ⅰ/甲愈合，未見腋神經(jīng)損傷發(fā)生，術(shù)后3、6個(gè)月JOA及VAS評(píng)分均明顯改善，且觀察組患者JOA評(píng)分升高幅度及VAS評(píng)分下降幅度均明顯優(yōu)于對(duì)照組，統(tǒng)計(jì)學(xué)方法分析，P<0.05，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果詳見表1：

表1 兩組患者術(shù)后JOA及VAS評(píng)分比較±s)

2.2 典型病例

男性患者，42歲，騎車摔傷致TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，外傷6 h后入院，采用帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療。治療前后片如圖1所示。

圖1 典型病例肩關(guān)節(jié)正位X線片(a.術(shù)前；b.術(shù)后)

3 討論

喙鎖韌帶斷裂是引起TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的病理基礎(chǔ)，喙鎖韌帶短而隱蔽，長約12 cm左右，位于鎖骨與喙突之間，斷裂后手術(shù)修復(fù)困難，所以如何重建喙鎖韌帶功能成為治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的關(guān)鍵。

鎖骨鉤鋼板內(nèi)固定是目前治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的主要術(shù)式，由于鎖骨鉤鋼板不是生理性重建，術(shù)后肩鎖關(guān)節(jié)力學(xué)特性發(fā)生改變，活動(dòng)軸轉(zhuǎn)移至肩峰下，依靠骨與鋼板摩擦活動(dòng)，較易引起骨磨損[5]。同時(shí)，該術(shù)式還會(huì)減小肩峰下容積，影響肩關(guān)節(jié)活動(dòng)，引起患肩疼痛、活動(dòng)受限、鋼板斷裂及脫鉤等并發(fā)癥。專家指出，帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位能夠有效改進(jìn)上述不足，本臨床調(diào)查研究同樣證實(shí)了此術(shù)式在JOA及VAS評(píng)分改善方面的優(yōu)越性。

帶袢鋼板是由鋼板和纖維袢組成的閉環(huán)結(jié)構(gòu)，原用于膝關(guān)節(jié)交叉韌帶重建時(shí)固定自體韌帶，現(xiàn)也用于TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位的治療。穩(wěn)定的固定促進(jìn)損傷韌帶的愈合，較好的韌性、抗疲勞性及生物兼容性分散了拉應(yīng)力，重建了喙鎖韌帶附著點(diǎn)，防止切割，重建喙鎖韌帶有效恢復(fù)肩鎖關(guān)節(jié)微動(dòng)生理功能[6]。

總之，帶袢鋼板重建喙鎖韌帶治療TossyⅢ型肩鎖關(guān)節(jié)脫位，不干擾肩峰下間隙，不影響肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，重建喙鎖韌帶斜方束和錐狀束，力學(xué)特性符合生理狀態(tài)，術(shù)中準(zhǔn)確把握鎖骨鉆孔位置，選用合適長度的袢，能夠有效促進(jìn)患肩術(shù)后早期功能恢復(fù)，推薦臨床推廣應(yīng)用。

參考文獻(xiàn)：

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