劉 偉，倪建龍，王 民

(西安交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院骨科，陜西西安710061)

在我國(guó)，隨著人口呈老齡化的發(fā)展，交通事故的增多，股骨粗隆間骨折的發(fā)病率隨之升高，約占全身骨折的3%～4%，女性多于男性，這是因?yàn)榕越^經(jīng)后骨量丟失較快，引起骨強(qiáng)度下降所導(dǎo)致。股骨粗隆間骨折愈合率高，但是易發(fā)生髖內(nèi)翻，高齡患者長(zhǎng)期臥床易引起多種并發(fā)癥，甚至死亡，病死率為15%～20%。為能使患者改善關(guān)節(jié)功能、早期下床活動(dòng)，特別是老年患者，減少因長(zhǎng)期臥床引起的并發(fā)癥，降低病死率，在患者全身?xiàng)l件允許的情況下，因盡早手術(shù)治療。傳統(tǒng)治療方法多以釘板系統(tǒng)為主，手術(shù)創(chuàng)傷大，患者恢復(fù)慢。近年來(lái)，隨著髓內(nèi)釘技術(shù)的發(fā)展，髓內(nèi)釘已成為治療老年股骨粗隆間骨折的理想選擇。本研究回顧性分析我院使用PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折30例患者的臨床資料，效果滿意，報(bào)告如下。

1.1 一般資料

西安交通大學(xué)第一附屬醫(yī)院骨科2012-10～2013-04使用PFNA-Ⅱ治療老年股骨粗隆間骨折患者共30例，男12例，女18例，年齡65～87歲，平均71.2歲，術(shù)前均能自行獨(dú)立行走，且排除病理性骨折。受傷原因：自行摔傷25例，交通傷5例。其中合并高血壓、糖尿病、冠心病等內(nèi)科疾病26例，合并同側(cè)橈骨遠(yuǎn)端骨折1例。骨折按Evans分型：Ⅱ型2例，Ⅲ型15例，Ⅳ型13例。

1.2 術(shù)前評(píng)估及處理

所有患者入院后均給予皮牽引，并請(qǐng)相關(guān)內(nèi)科會(huì)診，調(diào)整全身情況至能耐受手術(shù)及麻醉，同時(shí)積極做好術(shù)前準(zhǔn)備，經(jīng)得家屬同意并簽字后盡快手術(shù)。手術(shù)時(shí)間為傷后3～10 d，平均5.2 d。

1.3 手術(shù)方法

采用全麻或連續(xù)硬膜外麻醉，患者仰臥位，雙下肢連接于專用牽引床，健側(cè)肢體屈膝屈髖外展，患肢伸直并內(nèi)收約10°～15°，C型臂透視情況下閉合復(fù)位骨折，復(fù)位滿意后常規(guī)消毒鋪巾。觸及大轉(zhuǎn)子，在其上方約5～8 cm處作一長(zhǎng)約5 cm縱行切口，縱行分離臀中肌纖維，顯露大轉(zhuǎn)子尖，于大轉(zhuǎn)子的尖端或稍內(nèi)側(cè)鉆入導(dǎo)針，旋入導(dǎo)針時(shí)導(dǎo)針尾端應(yīng)盡可能貼近軀干，高速電鉆小心打開(kāi)股骨髓腔，為了防止骨塊移位，不可側(cè)方擺動(dòng)或過(guò)度暴力，擴(kuò)髓完畢后將主釘插入，再次透視以確定骨折復(fù)位情況，接著組裝瞄準(zhǔn)臂并入螺旋刀片的導(dǎo)針，透視下正位上導(dǎo)針的位置應(yīng)該在股骨頸的下半部分，導(dǎo)針盡量插入股骨頭但離關(guān)節(jié)面至少5 mm，側(cè)位上位于股骨頸的中央。導(dǎo)針位置確定后，測(cè)深、擴(kuò)髓，順導(dǎo)針將螺旋刀片錘擊進(jìn)入直至接近股骨頭的軟骨下，正側(cè)位透視確定螺旋刀片尖部應(yīng)在股骨頭關(guān)節(jié)面下10～15 mm處。正確安裝螺旋刀片后，安裝遠(yuǎn)端定位器，鉆孔置人遠(yuǎn)端鎖釘。

1.4 術(shù)后處理及隨訪

術(shù)后預(yù)防性使用抗菌素48～72 h，并于術(shù)后12 h開(kāi)始使用利伐沙班或低分子肝素預(yù)防下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后當(dāng)天即鼓勵(lì)患者開(kāi)始股四頭肌等長(zhǎng)收縮鍛煉及踝關(guān)節(jié)背伸跖屈鍛煉，術(shù)后第3天可坐于床沿行屈髖屈膝鍛煉，下地時(shí)間根據(jù)患者骨折情況及骨質(zhì)疏松情況決定，一般鼓勵(lì)患者術(shù)后2周可不負(fù)重下地活動(dòng)，術(shù)后6～8周部分負(fù)重功能鍛煉，骨折愈合后完全負(fù)重行走。所有患者均預(yù)約至門診攝片復(fù)查，并結(jié)合電話隨訪及問(wèn)卷調(diào)查。髖關(guān)節(jié)功能按Harris功能評(píng)分系統(tǒng)[1]，從疼痛程度、關(guān)節(jié)功能和活動(dòng)三方面進(jìn)行評(píng)估：總分為100分，90～100分為優(yōu)，80～89分為良，70～79分為中，<70分為差。

2 結(jié)果

本組30例患者中除1例因骨折粉碎嚴(yán)重，術(shù)中有限切開(kāi)復(fù)位外，其余29例全部閉合復(fù)位。手術(shù)時(shí)間34～85 min，平均41.5 min，術(shù)中出血量50～300 mL，平均150 mL。除1例有限切開(kāi)復(fù)位患者術(shù)中輸懸浮紅細(xì)胞2 U，其余患者術(shù)中術(shù)后均未輸血。所有患者于術(shù)后3 d、1個(gè)月、3個(gè)月、6個(gè)月及1年拍攝雙髖正位和患髖蛙式位X線片，了解骨折復(fù)位情況、內(nèi)固定位置及骨折愈合情況。圖1和圖2為兩例典型患者術(shù)前和術(shù)后X線片。所有患者獲得隨訪，平均隨訪時(shí)間為12.5個(gè)月(6～18個(gè)月)，1例患者于術(shù)后3個(gè)月因心梗死亡，其余所有患者均獲得骨性愈合，平均愈合時(shí)間為12.4周(11～15周)。所有患者至末次隨訪時(shí)，均無(wú)明顯髖內(nèi)翻及髖外翻畸形，無(wú)傷口感染及內(nèi)固定相關(guān)并發(fā)癥。2例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿前外側(cè)疼痛，經(jīng)藥物治療及理療后好轉(zhuǎn)。術(shù)后6個(gè)月髖關(guān)節(jié)功能Harris評(píng)分平均91.3±11.5分，其中優(yōu)20例，良7例，中2例，優(yōu)良率93%。

圖1典型病例1(患者男，78歲，左側(cè)股骨粗隆間骨折(分型：EvansIII型)，術(shù)前(左圖)及術(shù)后(右圖)X線片。)

圖2典型病例2(患者女，80歲，右側(cè)股骨粗隆間骨折(分型：EvansIV型)，術(shù)前(左圖)及術(shù)后(右圖)X線片。)

3 討論

股骨粗隆間骨折在臨床上比較常見(jiàn)，發(fā)生率隨著人口老齡化逐漸增高，保守治療多需要長(zhǎng)期臥床，由此可能帶來(lái)很多嚴(yán)重威脅生命的并發(fā)癥。早期手術(shù)治療是減少并發(fā)癥、提高生活質(zhì)量的重要方法，也逐漸為大多數(shù)患者接受[2]。

以往的觀點(diǎn)認(rèn)為動(dòng)力髖螺釘(DHS)是治療粗隆間骨折的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但越來(lái)越多的研究[3-5]報(bào)告以PFNA為代表的髓內(nèi)固定系統(tǒng)是治療股骨粗隆間骨折的理想固定方式，尤其對(duì)骨質(zhì)疏松性老年股骨粗隆間骨折、不穩(wěn)定型股骨粗隆間骨折及合并癥較多的老年患者。生物力學(xué)研究[6]也表明髓內(nèi)系統(tǒng)的力學(xué)軸線更靠近人體中心，因此從理論上來(lái)講其力學(xué)特性更優(yōu)于髓外固定系統(tǒng)。

PFNA-Ⅱ是AO組織針對(duì)亞洲患者特別研發(fā)的一種髓內(nèi)釘內(nèi)固定系統(tǒng)[7-9]，它保留了原有PFNA的特點(diǎn)，還根據(jù)亞洲患者的特殊解剖結(jié)構(gòu)加以改進(jìn)，主要改進(jìn)有：⑴主釘?shù)耐馄怯稍瓉?lái)的6°降至5°，可從大轉(zhuǎn)子尖進(jìn)針，確保主釘遠(yuǎn)端位于髓腔正中央，降低了主釘遠(yuǎn)端撞擊股骨干的風(fēng)險(xiǎn)。⑵主釘近端縮短了45 mm，螺旋刀片尾帽減少2.5 mm，減少釘與軟組織的摩擦。⑶主釘近端外側(cè)壁由圓形改進(jìn)為平面設(shè)計(jì)，減少對(duì)外側(cè)壁的壓力，降低了主釘對(duì)股骨內(nèi)側(cè)皮質(zhì)的撞擊的可能，減少了主釘插入髓腔時(shí)，骨折復(fù)位丟失的概率。

PFNA-Ⅱ在臨床的操作較之前的DHS等髓外固定系統(tǒng)簡(jiǎn)單，手術(shù)時(shí)間短，主要步驟多在30 min左右完成，本組所有患者平均手術(shù)時(shí)間為41.5 min。術(shù)中出血少，手術(shù)切口小，對(duì)患者影響小，有利于術(shù)后恢復(fù)，本組患者除1例術(shù)中輸血外，其余患者術(shù)中術(shù)后均未輸血，平均出血量?jī)H為150 mL。本組所有患者均在術(shù)后2周左右離床活動(dòng)，早期功能鍛煉，有效減少因長(zhǎng)期臥床所致的褥瘡、墜積性肺炎等并發(fā)癥，降低了死亡率，對(duì)老年股骨粗隆間骨折患者較為適用。本組有2例患者術(shù)后出現(xiàn)大腿疼痛，這可能與主釘過(guò)長(zhǎng)、近端主釘對(duì)股骨外側(cè)壁壓力過(guò)大及螺旋刀片打入時(shí)的軟組織嵌入有關(guān)，但具體的原因還有待進(jìn)一步及個(gè)體化的研究[10]。

綜上所述，PFNA-Ⅱ具有創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，臨床療效滿意，是治療老年股骨粗隆間骨折的理想選擇。但本研究病例數(shù)相對(duì)較少，觀察時(shí)間相對(duì)較短，遠(yuǎn)期療效有待更多病例及更長(zhǎng)時(shí)間的隨訪觀察。

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