馬健超 陳 皓 趙 賀 戴 琎 黃嵐峰

(吉林大學(xué)第二醫(yī)院骨科醫(yī)院，吉林 長春 130041)

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折約占所有股骨干骨折的1%～ 9%〔1,2〕。青壯年多見,常見于車禍和高處墜落傷。近年來車禍數(shù)量逐年增加，車禍導(dǎo)致高能量損傷增多，該類型骨折增多。由于暴力大,受傷機(jī)制較為復(fù)雜,合并傷較重,給診斷和治療帶來了一定困難。因該類型骨折手術(shù)方式多樣，內(nèi)固定選擇多樣，現(xiàn)在也無明確的治療方法得到普遍認(rèn)可〔3〕。本文擬探討股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的治療方案。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取本院2010年11月至2013年6月收治的股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的患者35例，其中男18例，女17例；左側(cè)兩處骨折15例，右側(cè)兩處骨折20例；年齡17～62(平均37.5)歲；受傷原因都為高能量損傷，交通事故傷28例，高處墜落傷6例，重物砸傷1例。股骨干上1/3 骨折合并同側(cè)股骨頸骨折12例，股骨干中1/3 骨折合并同側(cè)股骨頸骨折8例，股骨干下1/3 骨折合并同側(cè)股骨頸骨折5例；其中合并股骨干多段骨折3例，合并骨盆骨折4例，合并同側(cè)髕骨骨折3例，合并同側(cè)脛腓骨骨折5例，對側(cè)脛腓骨骨折3例。

按治療方法分為重建髓內(nèi)針組18例，采用鋼板固定股骨干和空心釘固定股骨頸17例。分別對比兩組手術(shù)時間、術(shù)中出血量、術(shù)后骨折愈合時間及術(shù)后并發(fā)癥(延遲愈合、內(nèi)置物松動、感染、股骨頭壞死或骨不連)等進(jìn)行對比研究。

1.2診斷經(jīng)過 排除隱形股骨頸骨折。因股骨干骨折易掩飾微小移位或無移位股骨頸骨折的情況，股骨頸隱性骨折的骨折垂直、沒有移位或很小移位,在X 線片上不易發(fā)現(xiàn),常常被漏診。一般將在普通X 線片上沒有變化或有微細(xì)變化,需通過其他影像學(xué)方法來明確診斷的股骨頸骨折稱為隱性股骨頸骨折或亞臨床骨折〔5〕。

35例患者的股骨頸骨折中,股骨干骨折合并隱形股骨頸骨折4例，術(shù)前X線片均無發(fā)現(xiàn)股骨頸骨折。其中2例由髖關(guān)節(jié)CT發(fā)現(xiàn)，1例因查體及X線檢查疑似股骨頸骨折后行CT掃描發(fā)現(xiàn)，1例為術(shù)中C型臂檢查發(fā)現(xiàn)。

1.3手術(shù)方法 有限接觸加壓鋼板+三枚空心螺釘治療組：麻醉方法均為全麻或腰硬聯(lián)合麻醉?；颊呷⊙雠P位，取大腿中央直切口，以骨折為中心，切開闊筋膜，鈍性分離股外側(cè)肌，直達(dá)骨折處，將骨折端及鋼板安置處顯露，盡量減少骨膜的剝離范圍。將鋼板安置于骨面上并用持骨器夾持，將骨折端復(fù)位后，檢查螺釘孔位置，位置滿意后，暫時固定鋼板于骨折，C臂透視證實骨折端及鋼板位置，如良好則依次攻絲，依次擰入螺釘。再置于骨科牽引床上，對股骨頸骨折行閉合復(fù)位內(nèi)固定:通過牽引來閉合復(fù)位股骨頸骨折，C臂透視下確定復(fù)位滿意，重新消毒鋪無菌巾，于大轉(zhuǎn)子外側(cè)最高點下2 cm中心處打入一枚定位針，方向經(jīng)過股骨頸中線直達(dá)股骨頭，正側(cè)位透視位置良好后，“品”字形打入3枚導(dǎo)針，經(jīng)各導(dǎo)針做小切口，套入空心鉆頭鉆孔，絲錐攻絲，擰入3枚空心松質(zhì)骨螺釘。

閉合復(fù)位重建髓內(nèi)針內(nèi)固定同時固定股骨干及股骨頸骨折組：麻醉方法均為全麻或腰硬聯(lián)合麻醉。先仰臥于骨科牽引床上，復(fù)位股骨干骨折處，在C臂透視下確定股骨干達(dá)到解剖復(fù)位或接近解剖復(fù)位。選擇大轉(zhuǎn)子頂點為中心，切口長約4 cm。切開皮膚、皮下脂肪、深筋膜，切開闊筋膜，分離臀大肌，顯露大轉(zhuǎn)子頂端，選擇進(jìn)針點為梨狀窩處。骨錐鉆透骨皮質(zhì)，沿進(jìn)針點插入導(dǎo)針，復(fù)位骨折處。沿導(dǎo)針置入長度和直徑合適的髓內(nèi)針，調(diào)整髓內(nèi)針深度，C臂證實位置良好后，遠(yuǎn)端擰入2枚鎖釘。再復(fù)位股骨頸骨折處，C臂透視復(fù)位滿意后，沿股骨頸方向打入2枚股骨頸拉力螺釘鎖定近端。

1.4術(shù)后處理 術(shù)前0.5～2 h和術(shù)后24 h常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后1～2 d根據(jù)引流量是否少于50 ml為標(biāo)準(zhǔn)，決定是否拔除引流管。術(shù)后1 d開始鍛煉股四頭肌。術(shù)后3 d逐步練習(xí)伸直抬腿和膝關(guān)節(jié)屈曲功能。術(shù)后3個月內(nèi)患肢不能負(fù)重，在床上鍛煉髖關(guān)節(jié)和膝關(guān)節(jié)功能。術(shù)后3個月每個月攝X線片，根據(jù)骨痂生長情況，逐漸部分負(fù)重活動，完全負(fù)重要6個月的時間。

1.5統(tǒng)計學(xué)分析 應(yīng)用SPSS11.5 軟件，采用單因素方差分析。

2 結(jié) 果

35例病例均獲隨訪，時間6～12個月，平均9個月，兩組股骨干及股骨頸骨折均達(dá)到骨性愈合標(biāo)準(zhǔn)，隨訪結(jié)束時未發(fā)生內(nèi)固定物斷裂、松動、感染，未發(fā)生股骨頭壞死、骨折延遲愈合及骨不連等。兩組患者術(shù)中及術(shù)后比較見表1。與髓內(nèi)針組比較，鋼板組手術(shù)時間長，術(shù)中出血量多，股骨干愈合時間長。

表1 兩組患者手術(shù)時間、術(shù)中出血量、骨折愈合時間比較±s)

3 討 論

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折不常見。統(tǒng)計學(xué)分析548例患者中，交通事故傷占所有病例的75%，其他原因占14%，患者年齡較年輕的，合并其他系統(tǒng)損傷的占很大比例〔6〕。Cook等〔7〕認(rèn)為,若患者體位為屈膝屈髖位,暴力作用于膝關(guān)節(jié)前方，應(yīng)該首先導(dǎo)致股骨干骨折;如果暴力較強(qiáng),外力沿力學(xué)繼續(xù)向上傳導(dǎo)至髖關(guān)節(jié),可造成同側(cè)髖關(guān)節(jié)的損傷。當(dāng)暴力傳導(dǎo)時，人的髖關(guān)節(jié)處于內(nèi)收位時，可造成髖關(guān)節(jié)的脫位；而人的髖關(guān)節(jié)處于外展位時,不易造成脫位，但可能會造成髖部的骨折,與本組病例特點相符。Yang等〔5〕和Swiontkowski等〔8〕認(rèn)為首先暴力導(dǎo)致了股骨干骨折,在此處暴力得到了很大程度的緩沖，并且力學(xué)得到了一定的吸收和釋放,所以造成的股骨頸骨折移位很小,與本組情況相符合。

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折經(jīng)常漏診，國外文獻(xiàn)報道的漏診率可達(dá)30%〔9〕。約21%～52%的股骨頸骨折是在術(shù)中行股骨干骨折固定時被發(fā)現(xiàn)的〔6〕。股骨干骨折的臨床表現(xiàn)很典型,結(jié)合病史和查體明確診斷很容易,但是合并同側(cè)隱性存在的股骨頸骨折時，由于股骨頸骨折無明顯移位，臨床癥狀和體征均不明顯，有時可被股骨干骨折的癥狀掩蓋,很容易漏診。根據(jù)本組病例的統(tǒng)計,在臨床如果遇到股骨頸骨折的患者，如果懷疑有合并同側(cè)的股骨頸骨折,可行髖關(guān)節(jié)的CT檢查,對于股骨干骨折的患者,術(shù)中行帶鎖髓內(nèi)針固定骨折時,一定要利用C臂機(jī)透視，仔細(xì)觀察有無同側(cè)股骨頸骨折的存在。

股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折的治療方法有：(1)順行髓內(nèi)針結(jié)合空心釘治療；(2)通過重建髓內(nèi)針近端鎖定孔固定股骨頸；(3)加壓鋼板結(jié)合空心釘治療；(4)逆行髓內(nèi)針結(jié)合空心釘治療。Singh等〔10〕認(rèn)為，應(yīng)優(yōu)先考慮采用重建髓內(nèi)釘固定兩處骨折，其優(yōu)點是閉合復(fù)位、微創(chuàng)和髓內(nèi)固定。本實驗結(jié)果顯示，髓內(nèi)釘固定組在手術(shù)時間和術(shù)中出血量及骨折愈合時間上有明顯的優(yōu)勢。股骨重建髓內(nèi)釘治療股骨中上段合并股骨頸骨折優(yōu)勢很明顯,使股骨頸骨折和同側(cè)股骨干骨折的手術(shù)可以通過一個小切口一次性完成,并且股骨頸拉力螺釘可以預(yù)防股骨頭的旋轉(zhuǎn),遠(yuǎn)端可用鎖釘鎖住,保證了股骨干的軸向穩(wěn)定性。同時采取閉合復(fù)位和髓內(nèi)固定技術(shù)最大限度的減少了骨折處軟組織損傷和破壞,保護(hù)骨折斷端的血運(yùn)，減少術(shù)后感染率，可以更好地愈合。

本研究術(shù)后均未出現(xiàn)股骨頭缺血性壞死,可能與損傷的機(jī)制有關(guān),因造成股骨頸骨折的暴力很小,都是沒有移位的骨折;本組患者均獲得了及時地內(nèi)固定治療，對于這些沒有移位的骨折，行螺釘內(nèi)固定后，發(fā)生骨不連和股骨頭缺血性壞死率都較低〔11〕。

綜上，在遇到股骨干骨折的患者中，除了明確股骨干骨折外，還需對患者同側(cè)髖關(guān)節(jié)行體格檢查及輔助檢查，以明確有無同側(cè)股骨頸骨折。重建髓內(nèi)針固定在治療股骨干骨折合并同側(cè)股骨頸骨折時，在手術(shù)時間和術(shù)中出血量及骨折愈合時間上有明顯的優(yōu)勢，并且能獲得良好的臨床療效。

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