李前輝 張宜林 謝小娟

(河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院新區(qū)醫(yī)院麻醉科，河南 洛陽(yáng) 471023)

在非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期，由于老年人各器官組織功能的減退，患者容易發(fā)生心肌缺血及心律失常，而且隨著心臟病理發(fā)生變化，心率變異性也隨之發(fā)生變化〔1，2〕。芬太尼為阿片受體激動(dòng)劑，屬?gòu)?qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，鎮(zhèn)痛作用產(chǎn)生快，但持續(xù)時(shí)間較短，舒芬太尼為芬太尼的衍生物，舒芬太尼鎮(zhèn)痛效果強(qiáng)于芬太尼約5倍，能有效抑制腎上腺素分泌及代謝和應(yīng)激反應(yīng)，增加迷走神經(jīng)張力，阻斷外部刺激的傳入沖動(dòng)，從而減輕心血管反應(yīng)〔3〕。麻醉藥能使機(jī)體產(chǎn)生強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，尤其對(duì)患者的心臟功能會(huì)產(chǎn)生影響。本文對(duì)比分析舒芬太尼和芬太尼對(duì)老年非心臟手術(shù)患者圍術(shù)期心肌缺血和心律失常的影響，為臨床老年非心臟手術(shù)患者應(yīng)用阿片類藥物提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1臨床資料 2012年6月至2013年7月在我院住院的擇期行全麻手術(shù)的骨科患者81例，均符合入選標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前心電圖未有心肌缺血或心律失常表現(xiàn)；②近期1個(gè)月內(nèi)未使用抗心律失常藥物；③排除患有嚴(yán)重的血液、肝及腎功能異常及未控制的高血壓及糖尿病的患者，并排除罹患哮喘、支氣管擴(kuò)張及肺部疾病等患者。其中，男54例，女27例，年齡60～82〔平均(65.4±4.9)〕歲；股骨粗隆間骨折內(nèi)固定37例，全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)22例，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)15例，全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)7例。

1.2麻醉方法 術(shù)前，患者禁食物及水8 h，常規(guī)連接好心電監(jiān)護(hù)儀，入室后術(shù)前30 min，給予1 mg戊乙奎醚肌注，入室后開(kāi)放靜脈。隨機(jī)分為芬太尼組27例，給予芬太尼3 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，舒芬太尼1組27例，給予舒芬太尼0.3 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，舒芬太尼2組27例，給予舒芬太尼0.6 μg/kg麻醉誘導(dǎo)，此外，三組分別依次給予咪達(dá)唑侖50 μg/kg，順苯磺酸阿曲庫(kù)銨200 μg/kg，異丙酚1 500 μg/kg誘導(dǎo)，待意識(shí)消失后，氣管插管。麻醉維持均給予瑞芬太尼0.2 μg·kg-1·min-1復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉。手術(shù)結(jié)束縫皮前，三組分別給予0.1 mg芬太尼、10 μg舒芬太尼、20 μg舒芬太尼。手術(shù)結(jié)束時(shí)停用瑞芬太尼靜脈麻醉，并進(jìn)行自控鎮(zhèn)痛，均給予0.4 mg鹽酸托烷司瓊，此外三組分別給予20 μg/kg芬太尼、0.2 μg/kg舒芬太尼、0.25 μg/kg舒芬太尼。待患者肌松滿意后經(jīng)口明視下插入氣管導(dǎo)管，連接麻醉機(jī)機(jī)械通氣。三組患者插管均成功，未出現(xiàn)通氣障礙、肌肉僵直等癥狀出現(xiàn)。三組患者年齡、性別比、體重、身高、體重指數(shù)、麻醉時(shí)間、術(shù)中出血量及輸液量均無(wú)明顯差異(P>0.05)，具有可比性，見(jiàn)表1。

表1 三組的一般臨床資料對(duì)比情況±s,n=27)

1.3觀察指標(biāo) ①采用動(dòng)態(tài)心電圖，觀察及記錄所有患者的入手術(shù)室后麻醉誘導(dǎo)前(T0)、誘導(dǎo)后(T1)、插管后3 min(T2)、切皮時(shí)(T3)、切皮1 h(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)的心率(HR)、平均動(dòng)脈壓(MAP)。②根據(jù)Lown氏分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕及1×1×1的診斷標(biāo)準(zhǔn)〔5〕評(píng)價(jià)心律失常及心肌缺血發(fā)生情況，其中心律失常分級(jí)為Ⅱ級(jí)(室性期前收縮大于30次/h)、ⅣA級(jí)(連發(fā)成對(duì))、ⅣB 級(jí)(室性期前收縮3次以上連續(xù)發(fā)生)、陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速(PS-VT)、陣發(fā)性心房顫動(dòng)(PAF)；③采用酶聯(lián)免疫一步夾心法測(cè)定誘導(dǎo)前(T0)、切皮1 h(T4)、手術(shù)結(jié)束時(shí)(T5)及術(shù)后6 h(T6)的血漿肌鈣蛋白T(cTnT)濃度。

2 結(jié) 果

2.1HR及MAP對(duì)比 三組T0的HR及MAP無(wú)顯著性差異(P>0.05)；三組誘導(dǎo)后的HR及MAP均明顯低于誘導(dǎo)前(P<0.05)；舒芬太尼1組和舒芬太尼2組T2的HR明顯低于芬太尼組(P<0.05)，舒芬太尼2組T2的MAP明顯低于芬太尼組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

2.2cTnT濃度變化對(duì)比 三組的cTnT濃度誘導(dǎo)前、T4、T5時(shí)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)；三組T6時(shí)的cTnT濃度均較誘導(dǎo)前升高，且舒芬太尼2組T6時(shí)的cTnT濃度與芬太尼組存在顯著差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

2.3圍術(shù)期心肌缺血及心律失常對(duì)比 三組圍術(shù)期出現(xiàn)心律失常較多，組間差異無(wú)顯著性差異(P>0.05)。三組心肌缺血發(fā)生率分別為18.52%、14.81%、14.81%，組間差異無(wú)顯著性意義(P>0.05)。見(jiàn)表4。

表2 三組HR及MAP的變化對(duì)比±s)

表3 三組cTnT濃度變化對(duì)比±s)

表4 三組圍術(shù)期心肌缺血及心律失常對(duì)比〔n(%)〕

3 討 論

麻醉手術(shù)的骨科患者經(jīng)常容易發(fā)現(xiàn)心血管事件，血管發(fā)生硬化、心肌缺血、心律失常、心功能儲(chǔ)備下降、應(yīng)激狀態(tài)下循環(huán)波動(dòng)較大，對(duì)麻醉的耐受能力較低，很容易發(fā)生麻醉意外，導(dǎo)致并發(fā)癥的發(fā)生〔6〕。因此選擇合適的麻醉誘導(dǎo)藥物，維持骨科患者麻醉狀態(tài)下穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)，減少對(duì)心功能的抑制，對(duì)降低患者在麻醉誘導(dǎo)期間意外事件的發(fā)生，保證手術(shù)的順利進(jìn)行具有重要意義。

圍術(shù)麻醉階段，應(yīng)激反應(yīng)控制欠佳往往導(dǎo)致循環(huán)系統(tǒng)過(guò)度興奮，增加患者心肌氧耗，應(yīng)用阿片類藥物，能有效降低應(yīng)激反應(yīng)〔7，8〕。瑞芬太尼在停止輸注后，會(huì)因痛覺(jué)過(guò)敏引起患者蘇醒期躁動(dòng)，為了避免這一不良反應(yīng)，因此應(yīng)用阿片藥物作用持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)和對(duì)呼吸抑制小的特點(diǎn)。本研究結(jié)果表明，兩個(gè)舒芬太尼組在全麻誘導(dǎo)過(guò)程中能抑制氣管插管等刺激引起的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)，并且整個(gè)過(guò)程血壓心率較芬太尼組平穩(wěn)。臨床研究發(fā)現(xiàn)，圍術(shù)期心肌缺血在施行非心臟手術(shù)患者中發(fā)生率高達(dá)20%～40%，本研究觀察舒芬太尼組低于此結(jié)果，提示阿片類鎮(zhèn)痛藥可能通過(guò)激活內(nèi)源性阿片系統(tǒng)，直接或間接作用于從中樞到外周的多個(gè)環(huán)節(jié)，諸如通過(guò)(cAMP)系統(tǒng)及細(xì)胞內(nèi)Ca2+、IP3 等細(xì)胞內(nèi)第二信使進(jìn)行信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)，調(diào)節(jié)傷害性感受從而發(fā)揮一定的心臟保護(hù)作用〔9，10〕，本結(jié)果顯示較大劑量舒芬太尼效果更佳。

綜上，舒芬太尼應(yīng)用于老年非心臟手術(shù)患者效果更好，維持圍術(shù)期的血壓及MAP，并控制心肌缺血和心律失常的發(fā)生。另外，在臨床的實(shí)踐治療過(guò)程中，應(yīng)盡量控制靜脈推注的速度進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)，盡量抑制氣管插管的應(yīng)激反應(yīng)，避免循環(huán)抑制，維持麻醉誘導(dǎo)過(guò)程中的平穩(wěn)。

4 參考文獻(xiàn)

1曹 磊.高齡心血管疾病患者非心臟手術(shù)麻醉的術(shù)前評(píng)估及圍術(shù)期處理〔J〕.中國(guó)老年學(xué)雜志，2011；31(17)：3234-5.

2凌桂強(qiáng)，葉永景，馬靜宜，等.舒芬太尼與瑞芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)期應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)比研究〔J〕.中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2012；50(12)：106-7，110.

3趙秋華，朱俊峰，趙利波，等.等效劑量舒芬太尼和瑞芬太尼對(duì)老年患者全麻誘導(dǎo)應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.醫(yī)學(xué)研究雜志，2009；38(10)：78-81.

4李 波，納志英，張 麟，等.圍術(shù)期臨床心臟疾病中危因素患者動(dòng)態(tài)心電圖監(jiān)測(cè)及臨床意義〔J〕.中國(guó)心血管病研究，2010；8(2)：93-8.

5安 剛，薛富善.現(xiàn)代麻醉學(xué)技術(shù)〔M〕.上海：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2001：770-80.

6韓沖芳，楊文曲，盧玉榮，等.效應(yīng)室靶控輸注舒芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)期血流動(dòng)力學(xué)的影響〔J〕.中西醫(yī)結(jié)合心腦血管病雜志，2011；9(8)：1009-10.

7白曉光，路志紅，熊利澤，等.舒芬太尼與瑞芬太尼用于顱內(nèi)腫瘤患者全麻誘導(dǎo)的比較〔J〕.中華神經(jīng)外科疾病研究雜志，2007；6(6)：545-7.

8于愛(ài)蘭，傅志儉，張宗旺，等.舒芬太尼、瑞芬太尼、芬太尼對(duì)全麻誘導(dǎo)期機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)的影響〔J〕.山東大學(xué)學(xué)報(bào)(醫(yī)學(xué)版)，2006；44(10)：1032-5.

9白清林，閆文正，王錦渡，等.舒芬太尼與芬太尼預(yù)防氣管插管應(yīng)激反應(yīng)的對(duì)比觀察〔J〕.實(shí)用醫(yī)藥雜志，2010；27(6)：514-5.

10張冬梅，曹 池，王海濱，等.麻醉性鎮(zhèn)痛藥對(duì)老年患者麻醉期間心肌缺血和心律失常的影響〔J〕.寧夏醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2012；34(10)：1009-11，15.