李愛國 董玉珍 彭興梅 楊素敏 徐海斌

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院第一附屬醫(yī)院骨外科,河南 衛(wèi)輝 453100)

老年脊柱結核(SST)是由于循環(huán)障礙或結核感染引發(fā)椎體病變導致，受累脊柱主要表現(xiàn)為骨質破壞或壞死，呈干酪樣病變或有膿腫形成，在所有骨關節(jié)的結核中約占一半以上。以往認為該病發(fā)病年齡趨于年青者〔1〕，但隨著卡介苗接種以及身體素質提高，該病發(fā)病人群出現(xiàn)變化，往往在免疫力較差的老年人群中發(fā)病率更高。由于該病具有難治和易復發(fā)等特點，需對其術后引起復發(fā)的因素作更深研究。本文通過對SST病灶清除以及植骨融合術后有關復發(fā)因素進行分析，以減少再次手術概率，并進一步改善恢復效果。

1 資料和方法

1.1臨床資料 選擇2002年2月至2012年2月于我院407例SST病患，利用電話或者是來院復查等形式對其進行隨訪。隨訪時間12個月～2年，根據(jù)隨訪結果顯示資料按治愈與否實施分組，治愈組365例，男191例，女174例，年齡60～71〔平均(64.2±3.8)〕歲。復發(fā)組42例，男26例，女16例，年齡61～72〔平均(65.1±2.5)〕歲。納入標準〔2〕：全部病例均按SST診斷標準以及術后病理結果實施確診〔3〕，且已行病灶清除以及植骨融合，兩組年齡和性別對比差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2研究方法 對所有病患觀察如下指標：(1)手術時機：在術前使用抗結核類藥物>2 w，且病患癥狀改善，食欲好轉，且體溫處于正?；蚵杂邢陆怠?2)病灶清除的徹底程度(以下簡稱為病灶清除度):對壞死椎間盤和終板，以及骨組織實施徹底切除。以刮匙對膿腫壁和空洞中壞死組織實施反復刮除，應將創(chuàng)面刮至點狀出血。(3)術后制動時長:于術后在石膏床上臥床約3個月，視情況減少或延長臥床時長。(4)化療和耐藥情況:對病患實施常規(guī)方案化療，藥物主要為異煙肼和利福平，乙胺丁醇以及鏈霉素和吡嗪酰胺等。對所有病患在術中病灶處所得膿汁以及干酪型壞死組織實施結核菌培養(yǎng)以及有關藥敏檢查。(5)其他部位結核:觀察病患有無活動型肺結核或腎結核，及結核型腦、胸膜炎，以及附睪結核等。(6)其他因素:是否參與重體力勞動，貧血亦或是營養(yǎng)不良等。

1.3療效評價 對于治愈與否的判定標準〔4〕為：起床活動>1年，或者是工作半年之后，身體情況良好，且體溫正常，有良好食欲；3次以上紅細胞的沉降率處于正常范圍；病患局部未產(chǎn)生明顯癥狀，且無膿腫亦或是竇道，切口處愈合良好；在X線片下表明膿腫消失或者是鈣化，并且植骨已發(fā)生融合，未產(chǎn)生死骨。對于復發(fā)與否的判定標準為：病患于1年后由于各類原因促使該病于原病灶處復發(fā)。

2 結 果

2.1SST病患術后復發(fā)的單因素Logistic分析 治愈組和復發(fā)組術前抗結核治療時長、其他因素、病灶清除度、其他結核灶、耐藥情況、制動時長以及術后規(guī)范性治療等方面數(shù)據(jù)比較差異均有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。見表1。分析復發(fā)的相關因素，年齡和性別對SST術后復發(fā)無影響；術前抗結核治療時長、其他因素、病灶清除度、其他結核灶、耐藥情況、制動時長以及術后規(guī)范性治療等方面均對SST術后復發(fā)有明顯影響。見表2。

表1 兩組SST相應資料情況對比〔n，(%)〕

表2 SST病患術后復發(fā)的單因素Logistic分析

2.2SST病患術后復發(fā)的多因素Logistic分析 實施多因素分析后，于術前2 w內(nèi)實施抗結核治療對于SST復發(fā)的危險性為超過2 w治療的4.293倍，且病灶清除度、其他結核灶、耐藥情況、制動時長、術后規(guī)范性治療、其他因素均可作為SST于術后復發(fā)的危險性因素。見表3。

表3 SST病患術后復發(fā)的多因素Logistic分析

3 討 論

SST為全身性病癥的一種局部性部分，近年來，該病發(fā)病率呈上升趨勢，多發(fā)于欠發(fā)達區(qū)域。老年人或免疫力低下者易患該病。且其具有較高發(fā)病率以及截癱率，嚴重者甚至會引發(fā)死亡，對病患生命健康產(chǎn)生極大影響。本研究結果與許建中〔5〕報道一致，表明在術前抗結核治療時長，其他因素，病灶清除度，其他結核灶，耐藥情況，制動時長，以及術后規(guī)范性治療，因素均可對SST術后的復發(fā)產(chǎn)生明顯影響。這可能和下列因素有關。

對于SST治療，藥物治療必不可少，但手術治療為主要方式。例如當病患出現(xiàn)骨質破壞，有較大膿腫或形成死骨，并且神經(jīng)脊髓受到壓迫等癥狀時，不可僅依靠化療治療，采取手術治療非常重要。有報道〔6〕表明，手術前病患需接受4 w以上抗結核規(guī)范性治療為宜，此類觀點受到部分同行認可。但也有專家〔7〕認為術前經(jīng)過2 w抗結核相關治療，減輕中毒病癥后進行手術治療相對較安全且可提早消除病患病痛，并減輕病患經(jīng)濟負擔。本文研究建議術前依據(jù)紅細胞的沉降率動態(tài)變化，合理調整藥物種類進行抗結核治療。有報道〔8〕表明，運用傳統(tǒng)方式清除病灶，術后SST有較高的復發(fā)率。因此可采用前路手術，通過開胸和胸膜外，以及腹膜外等途徑，可徹底清除病灶。同時，有必要將部分已病變椎體進行切除，植骨融合于骨缺損處，可降低術后結核復發(fā)概率。因此對病灶清除度實施徹底與否顯得尤為重要。應制造理想植骨床，并將膿腫、死骨等徹底清除，引流膿液，并且創(chuàng)面需刮至點狀出血。用干紗布擦拭較大冷膿腫壁，可達到去除膿苔壞死組織效果〔9〕。此外還應用生理鹽水反復沖洗創(chuàng)面，減少細菌量。

術后規(guī)范性治療對于SST非常重要，其中主要涉及化療措施，可根據(jù)時間分為標準化療、短程化療。標準化療時間長，用藥多，患者難堅持，但其療效好，復發(fā)率低。短程化療可大大縮短化療時間，但在骨科臨床應用上，時間較短。更有報道〔10〕認為短程化療是形成耐藥菌株最為重要的一類因素，但仍需做更深一步驗證。本研究發(fā)現(xiàn)，術后規(guī)范性治療以及耐藥情況兩者均會影響SST復發(fā)率。此外，有學者認為，其他結核灶以及其他因素亦會影響SST術后復發(fā)率。前者伴隨結核菌經(jīng)淋巴和血液等途徑感染脊柱，亦可對其他部位造成感染。SST膿腫流注也可使周圍組織感染結核，尤其是病患免疫力較為低下時，可能會產(chǎn)生多部位結核，因此復發(fā)率較高。而其他因素主要涉及老年人群免疫力較低，貧血及營養(yǎng)不良時機體條件較差，也增加復發(fā)可能，這與本文分析一致。在制動時長方面，由于實施病灶清除以及植骨融合時往往行內(nèi)固定處理，通常以3個月為宜〔11〕。本文研究表明，制動時長也會影響到SST術后復發(fā)率。以上各方面因素均體現(xiàn)和SST復發(fā)呈相關性聯(lián)系，但仍值得以大樣本進行深入研究。

4 參考文獻

1吳繼生，楊 路，劉 紅，等.一期病灶清除后植骨加三維固定法治療脊柱多節(jié)段結核的療效觀察〔J〕.中華臨床醫(yī)師雜志，2013;7(2)：826-8.

2胡 興，祝少博.脊柱結核手術中內(nèi)固定應用進展〔J〕.中華全科醫(yī)師雜志，2012;11(2)：134-6.

3肖 穎，楊 婷，曾 璨，等.結核病的誤診和漏診原因分析〔J〕.現(xiàn)代生物醫(yī)學進展，2011;23(23)：4774-6.

4劉樹興，陳 友.復方甘草酸苷治療抗結核藥物引發(fā)肝損傷的臨床觀察〔J〕.遼寧醫(yī)學院學報，2011;32(3)：244-5.

5許建中.脊柱結核的治療方案存在仁智之爭〔J〕.中華骨科雜志，2011;31(4)：394-9.

6余方圓，馬遠征，陳 興，等.初治胸椎及胸腰段脊柱結核外科治療探討〔J〕.中華醫(yī)學雜志， 2010;90(27)：1877-81.

7王 旭，宋言崢.復雜復合脊柱結核病96例外科治療〔J〕.中華臨床感染病雜志，2010;3(5)：275-6.

8宋言崢，王 旭，劉保池，等.結核病灶內(nèi)定點清除術的臨床應用〔J〕.中華結核和呼吸雜志， 2012;35(5)：380-1.

9韋善平.脊柱結核24例手術治療的體會〔J〕.廣西醫(yī)學，2011;33(8)：1077-8.

10黃 宏，張立軍，范洪武，等.老年脊柱結核CT診斷分析〔J〕.中國老年學雜志，2008;28(23)：2372-3.

11吳 錚，張澤華，許建中，等.脊柱結核個體化藥物治療的臨床效果觀察〔J〕.中華外科雜志， 2010;48(15)：1141-4.