陳孫裕 李 堅(jiān) 肖展豪 潘 玲

(廈門大學(xué)附屬福州市第二醫(yī)院運(yùn)動(dòng)損傷科，福建 福州 350007)

膝關(guān)節(jié)前交叉韌帶(ACL)是膝關(guān)節(jié)外傷的易發(fā)部位，且受損后會(huì)繼發(fā)半月板和關(guān)節(jié)軟骨的損傷，以至于膝關(guān)節(jié)穩(wěn)定性失常、關(guān)節(jié)功能異常，嚴(yán)重時(shí)還會(huì)導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。ACL受損后宜采用修復(fù)重建術(shù)，單純的保守治療法效果較差。但是受損ACL被修復(fù)重建時(shí)，對(duì)移植的肌腱實(shí)施牢靠的固定是重建的關(guān)鍵，固定方法有多種，如采用Intrafix、Endobutton以及Rigidfix系統(tǒng)等，且每種方法都有各自的優(yōu)點(diǎn)〔1〕。為探索最佳的重建固定方案，提高對(duì)患者膝關(guān)節(jié)的治療效果，現(xiàn)針對(duì)ACL重建經(jīng)關(guān)節(jié)鏡予以Intrafix、Endobutton及Rigidfix法治療老年患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的臨床效果進(jìn)行對(duì)比。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年2月至2013年10月我院99例ACL損傷患者隨機(jī)分為A組、B組、C組各33例。A組男21例，女12例；年齡60～65歲，平均(63.6±3.2)歲；B組，男20例，女13例；年齡61～65歲，平均(63.1±2.8)歲；C組，男24例，女9例；年齡60～65歲，平均(63.6±3.2)歲。三組的基線資料無差異(P<0.05)。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn) ①首次接受ACL重建術(shù)；②手術(shù)前，經(jīng)X線檢查骨質(zhì)疏松無明顯關(guān)節(jié)退變；③經(jīng)證實(shí)ACL未完全斷裂；④知情同意〔2〕。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn) ①鏡下ACL未見明顯斷裂；②合并有心功能不全者； ③合并有肝腎功能障礙者；④ CT或X線顯示有其他原因?qū)е碌募膊∫约捌渌赡苡绊懕狙芯拷Y(jié)果的疾病〔3〕。

1.4方法 全麻或連續(xù)硬膜外麻醉下，由同一手術(shù)醫(yī)生為所有患者實(shí)施ACL重建術(shù)。自膝前內(nèi)外側(cè)入口置入手術(shù)器械和美國司樂輝公司的關(guān)節(jié)鏡，探測患者膝關(guān)節(jié)軟骨面和半月板是否損傷，如損傷則進(jìn)行相應(yīng)的縫合。于鵝足腱處行約3 cm的切口，借助取腱器取患者的股薄肌腱和半腱肌腱，然后將其編成四股并測量其直徑與長度。使用Arthrex ACL重建平臺(tái)進(jìn)行鏡下重建，A組膝關(guān)節(jié)股骨端應(yīng)用Rigidfix，脛骨端應(yīng)用Intrafix固定；B組股骨端應(yīng)用Endobutton固定，脛骨端應(yīng)用Intrafix固定，C組Intrafix、Endobutton、Rigidfix系統(tǒng)聯(lián)合完成固定，脛骨端用Intrafix固定，股骨端用Endobutton、Rigidfix系統(tǒng)固定〔4〕。手術(shù)完成后，觀察患者的膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況。

1.5觀察指標(biāo) 記錄患者的重建時(shí)間以及重建前、后生命體征變化，分別采用國際膝關(guān)節(jié)評(píng)分委員會(huì)(IKDC)功能評(píng)分和Lysholm評(píng)分對(duì)患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況進(jìn)行評(píng)價(jià)〔5〕。術(shù)后半年、一年復(fù)查，記錄并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS17.0軟件進(jìn)行t檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1重建前后評(píng)分比較 重建前3組IKDC評(píng)分、Lysholm評(píng)分均無差異(P>0.05)。重建后C組評(píng)分顯著優(yōu)于其他兩組(P<0.01)。見表1。

表1 重建前、后3組評(píng)分比較

2.2并發(fā)癥發(fā)生情況 重建半年后，1例關(guān)節(jié)粘連，以至于屈曲受限，發(fā)現(xiàn)時(shí)對(duì)該患者實(shí)施麻醉，予以手法松解，于3 w后完全恢復(fù)正常。重建1年后，所有患者均無韌帶松動(dòng)、感染現(xiàn)象，無任何不良反應(yīng)發(fā)生。

3 討 論

ACL是膝關(guān)節(jié)較為重要的前向穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，屬于膝關(guān)節(jié)外傷的易發(fā)部位，一旦受損，即導(dǎo)致膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性異常，自行恢復(fù)的可行性較小，應(yīng)及時(shí)于關(guān)節(jié)鏡下行重建手術(shù)〔6〕。關(guān)節(jié)鏡下傳統(tǒng)的固定方法都有各自的缺點(diǎn)，如界面擠壓螺釘法有減少肌腱與骨的接觸面積、固定偏心、容易切割肌腱移植物等缺點(diǎn)，Intrafix、Endobutton以及Rigidfix是3種經(jīng)研究證明較為有效的固定方法，但是也無法避免各自的缺點(diǎn)〔7〕。Rigidfix法是通過兩根橫向的釘對(duì)肌腱進(jìn)行固定，較大程度地減小了肌腱的活動(dòng)。Rigidfix法起到使骨髓道與重建肌腱全面接觸，從而加快肌腱與骨的愈合，此外還避免對(duì)肌腱的切割，降低肌腱受損的概率〔8〕。Endobutton法屬于一種鋼板固定技術(shù)，固定點(diǎn)在膝關(guān)節(jié)外，不需要因固定行另外的切口，此優(yōu)點(diǎn)大大降低了老年患者的痛苦。對(duì)于移植物來說，Endobutton法避免對(duì)其造成的磨損〔9〕。骨質(zhì)疏松的患者也可應(yīng)用，因?yàn)榇朔ㄍ耆灰蕾囁少|(zhì)骨的密度，總的來說Endobutton法應(yīng)用范圍廣、安全可靠、對(duì)患者造成的傷害小。Intrafix法是在骨髓道中對(duì)肌腱進(jìn)行固定，與解剖止點(diǎn)距離較近，且360°固定使肌腱受力均勻，有減少對(duì)肌腱的損傷、擴(kuò)大骨道等優(yōu)點(diǎn)。重建術(shù)中最常用的肌腱是腘繩肌腱，取此肌腱操作簡便、創(chuàng)傷較小，且本身具有較好的生物學(xué)性能，重建后取腱處恢復(fù)較快、并發(fā)癥少，因此利用時(shí)有可靠的臨床效果〔10，11〕。

實(shí)施重建時(shí)應(yīng)注意，盡量使患者的原殘留韌帶將重建肌腱覆蓋，避免除盡殘留韌帶，因?yàn)闅埩繇g帶可以幫助重建韌帶血管化，從而有助于患者的恢復(fù)。重建結(jié)束后，幫助患者進(jìn)行鍛煉，以盡快恢復(fù)關(guān)節(jié)的功能以及肌力，出院前，叮囑患者切忌重力活動(dòng)，尤其是下地勞動(dòng)，因?yàn)橹亟g帶抗旋轉(zhuǎn)能力較弱，患者極易受到損傷〔12〕。

4 參考文獻(xiàn)

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2馮 偉,許建中,辛若冰,等.關(guān)節(jié)鏡下聯(lián)合應(yīng)用Rigidfix、Endobutton和Intrafix系統(tǒng)固定腘繩肌腱重建前交叉韌帶〔J〕.中國組織工程研究與臨床康復(fù),2011;15(21):3882-6.

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