王松海

(?？谑兄嗅t(yī)醫(yī)院放射科，海南 ?？?570216)

急性缺血性腦血管病(AICVD)早期診斷和溶栓治療對改善患者預(yù)后具有重要意義。隨著CT技術(shù)及設(shè)備的不斷發(fā)展，CT灌注成像(CTP)聯(lián)合血管成像(CTA)在判斷腦血流、腦代謝方面較具有明顯優(yōu)勢，還可為臨床制訂治療方案提供一定的參考〔1〕。本文旨在探討CTPI與CTA在AICVD中的診斷價值。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2011年11月至2013年1月我院診治的可疑腦梗死的老年患者54例。其中男26例，女28例，年齡61～72〔平均(66.2±5.9)〕歲。根據(jù)患者臨床癥狀、體征的動態(tài)變化，結(jié)合CT、MRI的復(fù)查結(jié)果，將患者分為腦梗死(CI)組和短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)組。入選條件:①均符合全國第四屆腦血管疾病會議制定急性腦梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)。②均經(jīng)頭顱 CT 平掃、CTP 以及頭頸部 CTA 檢查，檢查在發(fā)病6 h之內(nèi)，且排除顱內(nèi)出血病例。

1.2檢查方法

1.2.1CT平掃和CPTI檢查 采用德國SIEMENS Definition AS 20排螺旋CT進行平掃和CTPI檢查，以聽眥線為CT平掃起始層面，設(shè)定層厚為 5 mm，掃描視野23 cm，管電壓為120 kV，管電流為250 mA。在異常灌注區(qū)層面選取感興趣區(qū)域及對應(yīng)的健側(cè)區(qū)域進行測量，記錄腦血容量(CBV)、腦血流量(CBF)、對比劑平均通過時間(MTT) 以及峰值時間(TTP) 。

1.2.2頭頸部CTA檢查 CTP掃描10 min后，經(jīng)肘靜脈注入80 ml非離子型對比劑碘普胺注射液，等滲鹽水40 ml，進行頭頸部CTA檢查。采取螺旋掃描方式，覆蓋范圍包括主動脈弓至顱頂，應(yīng)用Smart預(yù)掃描方法，當(dāng)靶血管對比劑達到高峰濃度(150 HU)時開始掃描，判斷病變血管發(fā)生的部位及狹窄程度。

1.3研究方法 分析初次頭顱CT掃描與 CTPI聯(lián)合CTA對CI和TIA的診斷價值，分析CI和TIA在CTPI下各參數(shù)的變化特點。

1.4統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件進行t和χ2檢驗。

2 結(jié) 果

2.1CT檢查與CTPI聯(lián)合CTA檢查的結(jié)果 54例AICVD老年患者中，經(jīng)過CT及MRI復(fù)查，確診為急性腦梗死(ACI)43例，梗死灶最大徑范圍為3.2～8.7 cm，平均為5.5 cm，另11例患者為短暫性腦缺血發(fā)作(TIA)。首次CT檢查提示明顯的缺血病變患者為25例，其余29例未見明顯異常。CT掃描對急性期腦梗死的敏感度為 46.3%(25/54)。CTPI聯(lián)合CTA檢查顯示灌注異常者49例，敏感度為90.7%，經(jīng)比較發(fā)現(xiàn)，CTPI聯(lián)合CTA檢查較CT平掃敏感度更高(P<0.05)。

2.2CTPI聯(lián)合CTA檢查中 CI組與TIA組患者各參數(shù)變化分析。CI組患側(cè)異常區(qū)與健側(cè)對應(yīng)區(qū)CBF、CBV、MTT、TTP四項參數(shù)均具有顯著性差異(P<0.05)。TIA組患側(cè)異常區(qū)與健側(cè)對應(yīng)區(qū)的MTT、TTP兩項參數(shù)具有顯著性差異(P<0.05)；結(jié)果提示CI患者急性期患側(cè)異常區(qū)即可出現(xiàn)明顯的腦血容量和腦血流量下降，而TIA患者這兩項參數(shù)下降并不明顯。見表1。

表1 CTPI聯(lián)合CTA檢查中兩組各參數(shù)變化分析

3 討 論

在老年AICVD的早期，局部的腦組織即可出現(xiàn)病理生理學(xué)變化，包括血流動力學(xué)改變等；隨著腦組織缺血缺氧持續(xù)加重發(fā)展為腦梗死時，才會引起形態(tài)學(xué)上的改變，此時CT平掃或MRI才能較直觀的發(fā)現(xiàn)影像學(xué)改變〔2〕。CTPI 檢查方法簡便、快捷，根據(jù)相關(guān)參數(shù)的對比，可定量分析病變區(qū)域與健側(cè)區(qū)域腦組織血流灌注狀況，在AICVD早期即可發(fā)現(xiàn)缺血病灶和范圍，評估缺血部位腦組織是否有側(cè)支循環(huán)建立，對AICVD的早期診斷和溶栓治療具有重要意義。本次研究對比AICVD急性期CT檢查與CTPI聯(lián)合CTA檢查結(jié)果，發(fā)現(xiàn)CTPI聯(lián)合CTA檢查較CT平掃敏感度更高，與其他學(xué)者報道相符〔3〕。

本研究結(jié)果說明CI急性期病灶中心CBF、CBV下降，對早期腦缺血具有較高的診斷價值。在供血動脈出現(xiàn)狹窄或者發(fā)生閉塞，腦血管的自動調(diào)節(jié)機制將使狹窄遠段血管擴張，同時開放側(cè)支血管，通過上述代償性改變維持CBF。側(cè)支循環(huán)建立后，梗死區(qū)內(nèi)血管床容積不會出現(xiàn)顯著降低，灌注值、CBV 可保持在相對正常水平〔4〕。有學(xué)者指出〔5〕根據(jù)腦灌注參數(shù)的變化程度，即測量病灶中心區(qū)與健側(cè) CBF 的比值，可區(qū)分腦缺血的嚴重程度，初步判斷神經(jīng)元是否為可逆性缺血性壞死。目前普遍認為 CBF比值 為0.2是缺血的腦組織存活的最低界限值，CTPI檢測不但有利于區(qū)分CI和TIA，還可為制定溶栓治療計劃提供一定的參考。

MTT可區(qū)分正常腦組織與缺血腦組織，常作為早期腦灌注損傷的敏感指標(biāo)之一。TTP的改變與側(cè)支循環(huán)建立或血流速度降低有關(guān)〔6〕，可作為評價側(cè)支循環(huán)是否建立的指標(biāo)。有報道認為 TTP 參數(shù)可提供低灌注區(qū)域的信息，MTT可提示腦灌注壓的大小，MTT顯著延長或者患側(cè)與健側(cè)比值降低常提示腦組織灌注壓降低，腦灌注儲備受損〔7〕。本研究發(fā)現(xiàn)MTT 結(jié)合CBF、CBV等參數(shù)的變化可對TIA和CI進行初步鑒別。有學(xué)者認為 MTT 值若超過1.63 應(yīng)給予臨床干預(yù)治療〔8〕，提示MTT比值在一定程度上可影響治療計劃。

CTA可顯示供血動脈的狹窄程度、阻塞部位及側(cè)支循環(huán)是否建立，是一種非侵入性影像學(xué)檢查〔9〕。測定腦缺血半暗帶常用方法是將 MTT 圖像的異常灌注區(qū)，與CTA 的原始圖像上低密度區(qū)進行對比。本次研究中發(fā)現(xiàn)高齡急性腦缺血患者的CBF灌注圖像的異常灌注區(qū)較難區(qū)分，而參考MTT 灌注圖像有助于診斷和鑒別。因此，參考CBF、MTT圖像上的異常灌注區(qū)，并與CTA原始圖像的低密度區(qū)進行對比，對于腦缺血半暗帶的判斷更準(zhǔn)確。

綜上，CTPI聯(lián)合CTA的“一站式”檢查流程快捷方便，可定量分析腦組織損傷范圍、程度，評估供血動脈的狹窄程度，排除動脈瘤、血管畸形、顱腦腫瘤等病變〔10〕，在短時間內(nèi)對可疑AICVD進行檢查，多角度進行綜合評價分析，為早期診斷治療提供客觀的影像學(xué)依據(jù)，更易被患者接受。

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