史志春 馬 杰

(廊坊衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，河北 廊坊 065000)

急診肺炎患者除了具有呼吸道相應(yīng)癥狀外，還有呼吸衰竭及其他器官受累表現(xiàn)，老年人群高發(fā)，起病急且病情變化快，需立即治療〔1～4〕?？咕幬锸侵委熂痹\肺炎最主要的藥物，同樣也是濫用最為嚴(yán)重的藥物〔5〕。本研究分析急診肺炎老年患者的臨床特點，病原菌耐藥性特征及導(dǎo)致死亡的危險因素。

1 資料與方法

1.1一般資料 2012年10月至2013年4月廊坊市人民醫(yī)院收治的急診肺炎患者95例。男59例，女36例，年齡62～77〔平均(67.4±8.8)〕歲；年齡超過65歲的57例(60.0%)；死亡21例(22.1%)。體溫>38℃者75例(78.9%)，意識障礙者33例(34.7%)，咳嗽、咳痰者64例(67.4%)，肺部有濕啰音者70例(73.7%)，呼吸頻率>30次/min 77例(81.1%)，PaO2<60 mmHg 者80例(84.2%)，血壓< 90/60 mmHg 者29例(30.5%)，尿量低于480 ml/d者38例(40.0%)，經(jīng)胸部CT顯示雙肺多發(fā)斑片狀且邊緣模糊的浸潤陰影，范圍多達兩個肺葉以上者68例(71.6%)，伴單側(cè)或雙側(cè)胸腔積液者12例(12.6%)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①且伴有不同程度意識障礙；②動脈氧分壓(PaO2)<60 mmHg，PaO2/吸入氧濃度(FiO2)<300 mmHg，動脈收縮壓<90 mmHg，呼吸頻率≥30次/min，需給予機械通氣治療；③合并膿毒性休克，經(jīng)X射線胸片可見肺葉多處受累；④少尿伴發(fā)急性腎衰竭而需透析治療；⑤有慢阻肺、糖尿病、冠心病及腦血管病等基礎(chǔ)疾病。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重肝腎功能不全、惡性腫瘤及免疫缺陷性疾病的患者；②因其他疾病導(dǎo)致死亡的患者。

1.2痰細(xì)菌學(xué)檢查 在用藥治療的當(dāng)天病程加重期和治療結(jié)束后分別清潔口腔并盡力咳出深部痰液，常規(guī)培養(yǎng)并鑒定。分離出的病原菌需作體外藥敏試驗。

1.3器官受累范圍及營養(yǎng)治療 器官受累主要包括呼吸衰竭、心力衰竭、肝腎功能異常及消化道出血營養(yǎng)治療：當(dāng)患者不能進食時，基本未補充能量或補充所有能量的30%以下為營養(yǎng)補充不充分；補充能量為所需的30%～60%為部分營養(yǎng)治療；腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)補充機體所需的60%以上為充分營養(yǎng)治療。

1.4統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行t檢驗、χ2檢驗和Logistic回歸分析。

2 結(jié) 果

2.1老年急診肺炎患者病原菌的分布及耐藥性 痰液標(biāo)本中合計分離出病原菌121株。其中革蘭陰性菌92株(76.0%)，革蘭陽性菌16株(13.2%)，真菌13例(10.8%)。革蘭陰性菌病原菌依次為銅綠假單胞菌37株(40.2%)、不動桿菌33株(35.9%)、肺炎克雷伯菌15株(16.3%)以及大腸埃希菌7株(7.6%)。革蘭陽性菌病原體依次為金黃色葡萄球菌12株(75.0%)及表皮葡萄球菌4株(25.0%)。13株真菌均為白色念珠菌。對革蘭陰性菌作藥敏試驗，敏感率結(jié)果見表1。

2.2老年急診肺炎死亡危險因素分析 將年齡≥65歲、累及器官≥3個及營養(yǎng)治療不充分是重癥肺炎死亡的危險因素，見表2、表3。

表1 老年急診肺炎患者患者感染革蘭陰性菌對抗菌藥物敏感率〔n(%)〕

表2 老年急診肺炎死亡危險因素分析〔n(%)〕

表3 老年急診肺炎患者死亡危險因素的Logistic回歸分析

3 討 論

老年急診肺炎是影響老年患者生活質(zhì)量的重要因素〔6〕。回顧性分析發(fā)現(xiàn)，老年急診肺炎常表現(xiàn)咳嗽、咳痰、發(fā)熱、肺部有濕啰音及呼吸加速等等典型肺部感染癥狀，同時伴有肺外癥狀發(fā)病〔7〕。但由于老年患者精神狀態(tài)差，常并發(fā)其他慢性疾病，肺部感染癥狀往往容易被其他疾病癥狀所掩蓋。因此老年患者應(yīng)警惕社區(qū)獲得性肺炎的發(fā)生，必要時行胸片檢查并反復(fù)進行痰菌培養(yǎng)檢查〔8〕。社區(qū)性肺炎的分布受多個因素影響，其年齡影響較為明顯，文獻〔9〕報道青壯年患者多以單一感染為主，以肺炎鏈球菌為代表的革蘭陽性菌最為常見，而近年老年患者則以革蘭陰性菌為優(yōu)勢病菌，革蘭陽性菌比例則有所下降。

文獻〔10〕報道年齡超過65歲患者抗病能力差、并發(fā)癥多、全身或局部免疫力低下，死亡率達20%以上，與本研究結(jié)果一致。老年急診肺炎患者可能有多個器官功能受累，一半以上的患者存在≥3個的器官受累，且受累器官越多，死亡率越高。老年急診肺炎患者因發(fā)熱、呼吸衰竭等癥狀，使得機體持續(xù)高代謝狀態(tài)，耗能增加，且老年患者胃腸功能差，出現(xiàn)了能量供給與需要的不均衡，此時若得不到能量補給，則不利于病情轉(zhuǎn)歸。

楊文杰等〔11～14〕研究分別表明合并慢阻肺、受累肺葉多、無機械通氣是老年急診肺炎患者死亡的危險因素，而本研究中合并慢阻肺、肺葉受累數(shù)、休克及機械通氣等因素并無統(tǒng)計學(xué)差異。其原因可能是本研究中老年急診肺炎的生理病理機制為肺部感染及其炎癥引起的肺氧合受損，進而導(dǎo)致呼吸衰竭或造成其他臟器功能受損〔15〕。而機械通氣并未影響死亡率，可能存在干擾因素如姑息或者放棄治療〔16〕。

綜上，老年急診病人入院后應(yīng)對其病情作嚴(yán)格評估，在選擇抗菌藥物時應(yīng)采取“重抨猛擊”或階梯療法。保護與維持患者全身器官功能，注重營養(yǎng)治療，對年齡超過65歲并有多器官功能受損的患者積極綜合治療，才有可能降低死亡率。

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