桑文鳳 桑桂梅 趙習德

(新鄉(xiāng)醫(yī)學院，河南 新鄉(xiāng) 453000)

缺血性心肌病(ICM)是指由于長期心肌缺血導致心肌局限性或彌漫性纖維化，從而產(chǎn)生心臟收縮和(或)舒張功能受損，引起心臟擴大或僵硬、充血性心力衰竭、心律失常等一系列臨床表現(xiàn)的綜合征〔1〕。常規(guī)抗冠心病的藥物雖能使其臨床癥狀得到緩解和改善，但達不到預期的治療效果。近年來，通過改善心肌能量代謝治療缺血性心肌病正逐漸受到臨床醫(yī)生的關注。曲美他嗪是一種新型的抗心肌缺血藥物，通過特異性抑制脂肪酸氧化并刺激心肌細胞葡萄糖氧化，提高三磷酸腺苷(ATP)生成率，以達到保護心肌細胞及改善心肌舒縮功能的目的〔2〕。有研究〔3〕也證實了曲美他嗪對冠心病心肌缺血及心功能不全患者的心臟有一定的保護作用。我院采用曲美他嗪治療老年缺血性心肌病患者，取得了滿意的療效。

1 資料與方法

1.1對象 選擇2012年6月至2013年6月入住我院的82例老年ICM患者為研究對象，所有入選病例均符合中華醫(yī)學會心血管病學分會2007年制定的《心肌病診斷與治療建議》中的標準〔4〕，隨機分為觀察組與對照組，每組41例。入選標準：(1)NYHA心功能分級為Ⅱ～Ⅲ級；(2)超聲心動圖治療前左室射血分數(shù)(LVEF)≤45%。排除標準：(1)重度心力衰竭及心源性休克患者；(2)合并有嚴重肝腎功能不全、惡性腫瘤、嚴重精神疾病及智力障礙者；(3)對本研究中所用藥物過敏者。觀察組男31例，女10例，平均年齡(67.8±12.5)歲；對照組男29例，女12例，平均年齡(66.9±13.0)歲，兩組患者平均年齡、性別構成差別沒有統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2治療方法 所有患者入院后均給予傳統(tǒng)抗ICM治療，包括臥床休息、吸氧、限鹽等，藥物包括硝酸酯類、血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)或血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑(ARB)，洋地黃類、利尿劑、β受體阻滯劑、抗凝或抗血小板制劑及他汀類藥物等。觀察組患者在此基礎上聯(lián)合曲美他嗪(商品名：萬爽力，法國施維雅公司生產(chǎn)，國藥準字H20030554)治療，三餐后口服， 每次1片(20 mg)，3次/d。

1.3觀察指標 所有患者在治療前后均進行一般體格(血壓、心率、癥狀、體征等)、血生化檢查(血脂、血糖、肝腎功能等)、胸片、心電圖、超聲心動圖及心臟多普勒超聲檢查等，比較治療前后兩組患者左室射血分數(shù)(LVEF)、左室舒張末期內(nèi)徑(LVDd)、左室舒張末期容積(EDV)、左室短軸縮短率(FS)及心搏量(sV)的差異。并采用膠體金法檢測治療前后兩組患者靜脈血N末端腦鈉肽前體(NT-proBNP)的水平，并根據(jù)收縮壓、射血時間、每搏輸出量、左室收縮末期內(nèi)徑及左室收縮末后壁厚度計算心肌的能量代謝水平(MEE)。

1.4療效判定標準 顯效：治療后心功能恢復到Ⅰ級水平或心功能改善2級或2級以上；有效：治療后心功能改善1級，但未達到Ⅰ級水平；無效：治療后心功能分級無變化或者原有病情加重甚至惡化等〔5〕。

2 結 果

2.1兩組患者治療后療效比較 觀察組顯效25例，有效14例，無效2例；對照組顯效15例，有效17例，無效9例。觀察組顯效率(60.9%)、總有效率(95.1%)均高于對照組(36.5%、78.0%)(P<0.05)。

2.2兩組患者治療前后心功能及心臟能量代謝指標比較 治療后兩組患者LVEF、FS、每搏輸出量均高于治療前，LVDd、EDV、T-proBNP及心肌能量消耗水平均低于治療前(P<0.05)。觀察組患者治療后LVEF、FS、每搏輸出量均高于對照組，LVDd、EDV、NT-proBNP及心肌能量消耗水平均低對照組(P<0.05)。見表1。

2.3不良反應發(fā)生情況 兩組患者均順利完成試驗，個別患者出現(xiàn)輕微胃腸道反應，對癥治療后可堅持服藥，未見與藥物相關的嚴重不良反應，說明患者對曲美他嗪耐受性較好，可堅持全程用藥。

表1 兩組患者治療前后心功能及心臟能量代謝指標比較

3 討 論

ICM是冠心病的一個重要分支，也是冠心病治療中的一個難點，大多數(shù)ICM是由于多支冠狀動脈病變，甚至是冠脈彌漫性病變引起的心臟廣泛缺血、變性、壞死和纖維化，從而導致嚴重的心肌功能失常、心臟擴大及心力衰竭〔5〕。ICM因持續(xù)存在缺血因素，常導致心肌供血供氧不足，ATP產(chǎn)生減少，心肌供能不足，有學者認為，ICM患者心臟中缺血區(qū)域的心肌為適應供血供氧不足的病理改變，常發(fā)生“心肌頓抑”和“冬眠心肌”，最終導致心肌收縮能力下降〔6〕。

臨床上常用強心、利尿、擴血管的常規(guī)治療方法治療ICM，必要時加用多巴酚丁胺以增強心臟收縮能力。常規(guī)治療方法雖能改善患者的臨床癥狀，但是不能改善心肌能量供應不足的問題。在不改變患者血流動力學的情況下，增加心臟的血流供應、優(yōu)化心肌能量代謝途徑，是治療ICM的一個重要方向。曲美他嗪是一種能夠改善心肌缺血癥狀而不引起血流動力學改變的藥物，有學者通過核素顯像技術觀察到曲美他嗪可以改善心肌細胞的能量代謝，減少冬眠心肌的面積，改善左心室的收縮功能〔7〕。也有學者通過心肌血流灌注顯像與PET-CT心肌顯像相結合的方法觀察曲美他嗪對缺血性心肌的作用，發(fā)現(xiàn)曲美他嗪能增強缺血心肌細胞葡萄糖的攝取能力，改善心肌細胞葡萄糖氧化代謝能力，最終增強心臟的收縮能力〔8〕。

本研究發(fā)現(xiàn)，曲美他嗪能明顯改善缺血性心肌患者的NYHA心功能分級，增強患者的心室功能，改善患者的心臟能量消耗，且具有良好的安全性和耐受性，可以作為治療ICM的輔助藥物，值得在臨床上推廣應用。

4 參考文獻

1Wenmeng W,Qizhu T. Early administration of trimetazidine may prevent or ameliorate diabetic cardiomyopathy〔J〕. Med Hypotheses,2011；76(2):181-3.

2文鳳珠. 曲美他嗪治療缺血性心肌病心衰62例臨床療效觀察〔J〕. 中外醫(yī)學研究，2012；(18):15-6.

3Marazzi G,Gebara O,Vitale C,etal. Effect of trimetazidine on quality of life in elderly patients with ischemic dilated cardiomyopathy〔J〕. Adv Ther,2009；26(4): 455- 61.

4中華醫(yī)學會心血管病學分會，中華心血管病雜志編輯委員會，中國心肌病診斷與治療建議工作組.心肌病診斷與治療建議〔J〕. 中華心血管病雜志，2007；35(1):5-16.

5Martins GF,Siqueira Filho AG,Santos JB,etal. Trimetazidine on ischemic injury and reperfusion in coronary artery bypass grafting 〔J〕. Arq Bras Cardiol,2011；97(3):209-16.

6任 峰. 曲美他嗪治療缺血性心肌病心衰62例臨床療效觀察〔J〕.中國實用醫(yī)藥，2012；7(35)：166-7.

7Zhao P,Zhang J,Yin XG,etal. The effect of trimetazidine on cardiac function in diabetic patients with idiopathic dilated cardiomyopathy 〔J〕. Life Sci,2013；92(11):633-8.

8Belardinelli R,Lacalaprice F,Faccenda E,etal. Trimetazidine potentiates the effects of exercise training in patients with ischemic cardiomyopathy referred for cardiac rehabilitation〔J〕. Eur J Cardiovasc Prev Rehabil,2008；15(5):533-40.