鞏傳鳳 劉 暢 王 嵐 于泳江

(吉林省腫瘤醫(yī)院，吉林 長(zhǎng)春 130012)

隨著我國(guó)社會(huì)老齡化程度的逐漸提高、飲食結(jié)構(gòu)及生活習(xí)慣的不斷改變及診療水平不斷提高,我國(guó)前列腺癌的發(fā)病率呈逐年上升的趨勢(shì)〔1，2〕。由于85%的臨床前列腺癌發(fā)生在65歲以上,常因各種并發(fā)癥或確診時(shí)病情進(jìn)展而不適宜手術(shù),放射治療已成為主要的治療方法之一〔1〕。而常規(guī)放療對(duì)腫瘤周圍的正常組織損傷大。 如何能有效提高療效，降低復(fù)發(fā)率，減少周圍正常組織的損傷，已成為眾多學(xué)者研討的課題。 調(diào)強(qiáng)放射治療(IMRT)技術(shù)可以精確地將高劑量集中于靶體積范圍，而周圍的正常組織免受或少受照射，從而極大減輕了正常組織的損傷及放療的副反應(yīng)，現(xiàn)已成為前列腺癌的最佳放療方法。但國(guó)內(nèi)目前尚無(wú)IMRT聯(lián)合內(nèi)分泌與常規(guī)放療聯(lián)合內(nèi)分泌療法治療老年前列腺癌療效比較的臨床報(bào)道，本研究回顧性分析IMRT聯(lián)合內(nèi)分泌治療及常規(guī)放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療老年前列腺癌的近期療效及其毒副作用。

1 材料與方法

1.1一般資料 將2008年7月至2011年1月份我院收治的符合條件的65例老年患者分為調(diào)強(qiáng)加內(nèi)分泌治療組(調(diào)強(qiáng)+內(nèi)組)33例和常規(guī)放療加內(nèi)分泌治療組(常規(guī)+內(nèi)組)32例。均符合以下條件：年齡65～85歲；預(yù)計(jì)生存時(shí)間≥3個(gè)月；經(jīng)病理組織學(xué)證實(shí)的前列腺癌患者，卡氏軀體功能狀態(tài)評(píng)分(KPS)評(píng)分≥70 分， 磁共振檢查提示為 T3期或T4期(腫瘤侵透前列腺包膜或者腫瘤侵犯精囊外其他鄰近結(jié)構(gòu)，如膀胱頸、外括約肌、直腸、提肛肌、盆壁)，伴或不伴區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。調(diào)強(qiáng)+內(nèi)組：按照2010年美國(guó)癌癥分期聯(lián)合委員會(huì)(AJCC)前列腺癌TNM分期標(biāo)準(zhǔn)，Ⅲ期21例，Ⅳ期12例；Gleason評(píng)分5～7分8例，8～10分22例，未分級(jí)3例。放療前前列腺特異性抗原(PSA)水平<10 mg/ml 10例，PSA水平>10 mg/ml 23例。常規(guī)+內(nèi)組：Ⅲ期23例，Ⅳ期9例；Gleason評(píng)分5～7分11例，8～10 分19例，未分級(jí)2例。PSA水平<10 mg/ml 14例，PSA水平>10 mg/ml 18例。兩組基本資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2放療方法 IMRT:在模擬CT 機(jī)下進(jìn)行定位,掃描，層厚5 mm， 范圍從L2到坐骨下緣下10 cm。臨床靶區(qū)(CTV)包括整個(gè)前列腺和雙側(cè)精囊以及可能受侵的亞臨床灶，GTV(腫瘤靶區(qū))=CTV。計(jì)劃靶區(qū)(PTV)在 CTV的基礎(chǔ)上再擴(kuò)大1.0 cm，又考慮前列腺后方為直腸，因此僅外放 0.5 cm。CTV 為 2.23 Gy/次， 總劑量 78 Gy，95%體積 CTV 劑量≥78 Gy；PTV 為 2.17 Gy/次，5次/w，總劑量76 Gy。 同時(shí)勾畫(huà)出鄰近敏感器官如膀胱、直腸和股骨頭等(直腸、膀胱均為V70<25%，雙側(cè)股骨頭V50<5%，恥骨V70<25%)，并避免高劑量點(diǎn)在直腸壁。常規(guī)放療組：采用前后和兩側(cè)四野照射，照射上界位于骶1上緣，下界至坐骨結(jié)節(jié)下緣，前后野側(cè)界位于真骨盆外1～2 cm，側(cè)野上下界同前后野，前界位于恥骨聯(lián)合前緣，后界上方在S2/S3之間，2 Gy/次，1次/d，5次/w，總照射劑量70 Gy。

1.3內(nèi)分泌治療 兩組均口服氟他胺0.25 g，3次/d，直至出現(xiàn)生化復(fù)發(fā)。

1.4評(píng)價(jià)指標(biāo) 治療期間每日觀察早期反應(yīng)，治療過(guò)程中出現(xiàn)白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血紅蛋白及血小板下降的給予粒細(xì)胞集落刺激因子、益比奧及特比澳對(duì)癥治療。放療后12個(gè)月，按WHO實(shí)體瘤近期療效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)〔3〕。CR加PR合計(jì)為有效。毒副作用按根據(jù)美國(guó)腫瘤放射治療協(xié)會(huì) (RTOG)放射性膀胱炎及放射性直腸炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)〔4〕判定膀胱及直腸放療反應(yīng)。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 應(yīng)用SPSS12.0軟件,運(yùn)用Pearson Chi-Square檢驗(yàn)。

2 結(jié) 果

2.1兩組近期療效 調(diào)強(qiáng)+內(nèi)組:CR 11例(33.33%),PR 20例(60.61%),NC 2例(6.06%),總有效率93.94%;常規(guī)+內(nèi)組:CR 6例(18.75%),PR 17例(53.13%),NC 9例(28.12%),總有效率71.88%。調(diào)強(qiáng)+內(nèi)組療效明顯高于常規(guī)+內(nèi)組(P<0.05)。

2.2兩組急性毒性反應(yīng)比較 見(jiàn)表1。

2.33年生存率 、3年局部復(fù)發(fā)率比較 常規(guī)+內(nèi)組3年生存率62.5%(20例)，調(diào)強(qiáng)+內(nèi)組87.9%(29例)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；3年局部復(fù)發(fā)率為40.6%(13例)vs 9.1%(3例),差異顯著(P<0.05)。

表1 兩組不良反應(yīng)比較〔n(%)〕

3 討 論

前列腺癌生長(zhǎng)相對(duì)緩慢，確診時(shí)患者年齡大都在60歲以上，選擇治療方法時(shí)應(yīng)綜合考慮患者年齡、預(yù)期壽命、腫瘤分期和病理分級(jí)。老年中晚期前列腺患者由于病期相對(duì)較晚且自身各種并發(fā)癥的限制，往往失去了手術(shù)機(jī)會(huì)。所以，選擇一種治療效果好且老年人能耐受的治療方法一直是努力的方向。筆者認(rèn)為，放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療是老年前列腺癌非常有效的綜合治療手段。放療在前列腺癌的治療中發(fā)揮根治、輔助或姑息治療作用,腫瘤局部控制率與照射劑量呈正相關(guān)。常規(guī)外照射由于受到周圍正常組織耐受量的限制,靶區(qū)劑量難以進(jìn)一步提高。尤其是直腸潰瘍出血、膀胱穿孔及股骨頭壞死等并發(fā)癥必須盡量避免,很多臨床研究指出30%～60%的病例放療后前列腺活檢持續(xù)陽(yáng)性〔5〕。多項(xiàng)研究〔6〕已證實(shí),與常規(guī)放療相比,IMRT優(yōu)點(diǎn)在于:(1)最大限度減少對(duì)腫瘤周圍正常組織和器官的照射；(2)明顯提高對(duì)靶區(qū)的照射總量; (3)降低正常組織的近期或后期并發(fā)癥，由于減少了直腸和膀胱的照射體積,從而顯著降低急性胃腸道和泌尿系毒性。同時(shí)還可以減輕放療引起的陰莖勃起功能障礙,保存患者的性功能,減少不良事件發(fā)生率,進(jìn)一步提高患者生存質(zhì)量〔7〕,從而提高了放射治療增益比。內(nèi)分泌治療又稱激素治療,任何可以降低血清雄激素水平或前列腺局部雄激素水平的治療都稱為內(nèi)分泌治療,主要有外科去勢(shì)術(shù)和藥物去勢(shì)治療,內(nèi)分泌治療可以縮小腫瘤的體積、降低臨床分期、降低手術(shù)切緣陽(yáng)性率、進(jìn)而延長(zhǎng)生存期。絕大部分前列腺癌細(xì)胞是雄激素依賴性細(xì)胞,這些細(xì)胞表面的雄激素受體與雙氫睪酮(DHT)結(jié)合,然后轉(zhuǎn)移入細(xì)胞核,調(diào)控細(xì)胞的基因表達(dá)和細(xì)胞生長(zhǎng)。雄激素撤除后,導(dǎo)致雄激素敏感細(xì)胞凋亡,從而抑制腫瘤生長(zhǎng),減少腫瘤的遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移,提高患者的生存率〔8〕。本研究應(yīng)用氟他胺口服進(jìn)行藥物去勢(shì)，它與IMRT有協(xié)同作用。一些隨機(jī)對(duì)照研究報(bào)道了放療聯(lián)合內(nèi)分泌治療的益處〔9〕。前列腺癌內(nèi)分泌治療協(xié)同放療作用機(jī)制:(1)內(nèi)分泌治療能使腫瘤體積縮小,減少放療時(shí)的腫瘤負(fù)荷;(2)內(nèi)分泌治療和放療均可使腫瘤細(xì)胞凋亡,兩者結(jié)合,腫瘤凋亡更明顯;(3)放療前內(nèi)分泌治療,使部分腫瘤細(xì)胞死亡,原來(lái)乏氧腫瘤細(xì)胞變成供氧豐富的細(xì)胞,乏氧細(xì)胞比例變小;(4)放療能使腫瘤細(xì)胞再增殖加快,內(nèi)分泌治療可以消除這種現(xiàn)象;(5)內(nèi)分泌治療可消滅隱匿的轉(zhuǎn)移病灶。因此,放療結(jié)合內(nèi)分泌治療可以提高治療效果〔10〕。

4 參考文獻(xiàn)

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