曾艷芳 王雪梅 談曉牧 童燕娜 張偉東 杜會山

(首都醫(yī)科大學(xué)潞河教學(xué)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，北京 101100)

有些腦梗死患者不僅存在吞咽障礙，還存在由此造成不同程度的心理障礙，影響吞咽障礙的恢復(fù)，從而影響患者的生活質(zhì)量。故同時治療吞咽障礙及心理障礙可以提高腦梗死的治療效果。神經(jīng)肌肉電刺激治療是近年來新興的一種行為治療方法，電刺激療法治療吞咽障礙的有效性和安全性已得到證實〔1〕,而神經(jīng)肌肉電刺激治療對腦梗死患者心理障礙恢復(fù)方面研究較少。本文就收治的急性腦梗死同時伴有吞咽障礙及心理障礙的患者進(jìn)行療效觀察。

1 材料與方法

1.1對象 取樣于2009～2013年于我院神經(jīng)內(nèi)科住院的腦梗死患者126例，均為首次發(fā)病，依據(jù)全國第4次腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的各類腦血管疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔2〕，經(jīng)臨床和頭顱CT或MRI證實，入選病人均存在吞咽障礙，如飲水嗆咳、吞咽困難等，均進(jìn)行洼田氏飲水試驗評定為Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ級，洼田氏飲水試驗〔3〕，囑患者喝下30 ml溫開水，觀察所需時間及嗆咳等情況，據(jù)此將吞咽功能分為5級：Ⅰ級：5 s內(nèi)將水1次順利飲完，無嗆咳；Ⅱ級：5 s內(nèi)將水1次飲完，有嗆咳，或5 s以上將水分2次飲完，無嗆咳；Ⅲ級：5 s以上將水1 次喝完，有嗆咳；Ⅳ級：5 s 以上將水分2次以上飲完，有嗆咳；Ⅴ級：屢屢嗆咳，10 s內(nèi)全量咽下困難，正常為Ⅰ級，5 s之內(nèi)；可疑為Ⅰ級，5 s以上或Ⅱ級；異常為Ⅲ級、Ⅳ級、Ⅴ級。排除配戴心臟起搏器、體內(nèi)有金屬植入物和矯形器、惡性腫瘤、皮膚破損、心臟病和癲癇急性發(fā)作和周圍神經(jīng)傳導(dǎo)系統(tǒng)損傷的病人，排除明顯語言障礙，所有病例意識清楚，能主動配合治療及回答問題。病例隨機(jī)分為研究組與對照組，研究組66例，男45例，女21例，年齡63～83歲，平均(77.43±5.12)歲，單發(fā)病灶43例，多發(fā)病灶23例，伴高血壓49例，伴糖尿病11例，伴高脂血癥32例。對照組60例，男43例，女17例，年齡65～82歲，平均(73.12±5.51)歲，單發(fā)病灶45例，多發(fā)病灶19例，伴高血壓42例，伴糖尿病8例，伴高脂血癥36例，兩組一般資料比較均無明顯差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2治療方法 研究組常規(guī)藥物治療及吞咽訓(xùn)練，同時加用神經(jīng)肌肉電刺激治療。吞咽訓(xùn)練主要是治療師用冰凍過的沾水棉棒或冰水浸過的手指輕輕按摩刺激患者頰部、舌體、咽后壁、咽腭弓及口唇部，然后囑患者做空咽動作。反復(fù)刺激可使吞咽反射易于發(fā)生、吞咽有力。神經(jīng)肌肉電刺激治療，應(yīng)用常州雅思醫(yī)療器械有限公司YS1002T型吞咽神經(jīng)和肌肉電刺激儀，波寬800 ms，強(qiáng)度28 mA，間隔3 s，1次/d，20 min/次，12 d為1個療程，療程之間應(yīng)間隔2 d，治療2個療程，對照組常規(guī)藥物治療及吞咽訓(xùn)練；兩組于治療前后均進(jìn)行自尊及人際行為評定量表(RSEQ-30)、情緒狀態(tài)量表測試，采用上海維廉中醫(yī)科技產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的心理測試儀。結(jié)果測試完畢后進(jìn)行組間比較、組內(nèi)治療前后比較。

1.3療效評定 采用上海維廉中醫(yī)科技產(chǎn)品有限公司生產(chǎn)的心理測試儀進(jìn)行心理測試，在醫(yī)院心理實驗室進(jìn)行，測試醫(yī)生為專門從事心理測試的專業(yè)人員，在安靜舒適的環(huán)境下進(jìn)行，嚴(yán)格掌握測試的指導(dǎo)語，采用雙盲方法，評定患者心理情況，測試內(nèi)容：①RSEQ-30測試，完畢后顯示7項因子分(Sig-個性，Wor-價值觀，A/S-表現(xiàn)/社會接納程度，R/D-恢復(fù)能力/穩(wěn)定性，Com-競爭性，CPD-自主性，Val-存在價值)及總分。②情緒狀態(tài)量表(Poms)測試完畢后顯示6項因子分(T-緊張-焦慮，D-抑郁-沮喪，A-憤怒-敵對，V-精力充沛-能動性，F(xiàn)-疲勞-無力，C-糊涂-迷糊)及總分。

2 結(jié) 果

治療前各項評定指標(biāo)評分兩組患者差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。經(jīng)過平均2個療程的治療后，自尊及人際行為評定量表中，對照組治療前后各項評分比較略有變化,僅價值觀及存在價值兩項差異顯著(P<0.05)，其余各項無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組治療前后個性、價值觀、表現(xiàn)/社會接納程度、競爭性、自主性、存在價值評分及總分均有提高(P<0.05)，兩組治療后比較，個性、價值觀、表現(xiàn)/社會接納程度、恢復(fù)能力/穩(wěn)定性、競爭性、自主性評分及總分均有提高(均P<0.05)，情緒狀態(tài)量表中，對照組治療前后僅緊張-焦慮及疲勞-無力兩項評分差異存在統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，其余各項均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，研究組治療前后緊張-焦慮、憤怒-敵對、精力充沛-能動性、疲勞-無力及總分均有提高(均P<0.05)，兩組治療后比較，緊張-焦慮、憤怒-敵對、精力充沛-能動性、疲勞-無力及總分均有提高(均P<0.05)。見表1，表2。

表1 兩組治療前后自尊及人際行為評定量表比較分)

表2 兩組治療前后情緒狀態(tài)量表比較分)

3 討 論

吞咽障礙是神經(jīng)系統(tǒng)疾病中常見而嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，急性腦卒中后，有19%～81%患者出現(xiàn)吞咽障礙〔4〕，嚴(yán)重影響患者的營養(yǎng)及生活質(zhì)量。Park首次應(yīng)用咽部電刺激改善吞咽延遲。近年來，應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激治療吞咽障礙取得一定進(jìn)展，隨著康復(fù)治療的發(fā)展，人們越來越認(rèn)識到早期康復(fù)的重要性，其可以降低致殘率,提高生活質(zhì)量，吞咽神經(jīng)與肌肉電刺激儀用于吞咽功能障礙的治療及訓(xùn)練，通過輸出特定的低頻脈沖電流對喉頸部神經(jīng)肌肉進(jìn)行電刺激，興奮神經(jīng)及吞咽肌群?？纱偈巩a(chǎn)生類似吞咽的肌群依次運動，緩解神經(jīng)元麻痹、促進(jìn)吞咽反射弧功能重建與恢復(fù)，進(jìn)而提高吞咽及語言能力。腦卒中后吞咽障礙的患者因飲水嗆咳而并發(fā)肺炎、窒息、營養(yǎng)不良及對鼻飼的依賴等，并出現(xiàn)與社會隔絕、抑郁等負(fù)性社會心理疾患，嚴(yán)重影響患者身心健康〔5〕，腦卒中后心理障礙的發(fā)生率較高，而心理障礙又是影響腦梗死患者心身康復(fù)的一個重要因素，吞咽困難恢復(fù)緩慢,患者逐漸領(lǐng)悟到自己的疾病所造成的殘疾將是長期或終生的,表現(xiàn)為極度痛苦哀傷或抑郁等，這往往使患者心灰意冷〔6〕，因此,消除腦血管病患者的心理障礙,對促進(jìn)吞咽障礙的恢復(fù)、提高生活質(zhì)量有極為重要的意義。本研究結(jié)果顯示，神經(jīng)和肌肉電刺激治療有利于心理障礙的恢復(fù)。患者在行神經(jīng)和肌肉電刺激治療時將軀體生理和心理治療融為一體,在臨床醫(yī)生積極治療、心理疏導(dǎo)及鼓勵下，患者心理狀態(tài)調(diào)整至最佳水平〔7〕,積極主動配合訓(xùn)練，通過這種強(qiáng)大的心理鼓勵，充分調(diào)動了患者認(rèn)識疾病的能力和主觀能動性,增強(qiáng)了治愈疾病的自信心和耐力，提高其治療的依從性，更好地改善患者的吞咽功能，從而明顯改善其生活質(zhì)量。

吞咽障礙是由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管功能受損，不能安全有效地把食物由口送到胃內(nèi)取得足夠營養(yǎng)和水分的進(jìn)食困難，是腦卒中常見的并發(fā)癥之一。治療組通過神經(jīng)肌肉電刺激吞咽肌肉，將神經(jīng)肌肉的物理療法和意識療法相結(jié)合，增強(qiáng)肌力，改善肌肉運動的協(xié)調(diào)性， 糾正其紊亂的功能，恢復(fù)吞咽〔8〕，并反射性刺激中樞神經(jīng)系統(tǒng)，擴(kuò)大皮質(zhì)感覺區(qū)，此種可感知信號的輸入充分調(diào)動了患者主動有意識的參與，使其能更加積極主動地配合訓(xùn)練,增強(qiáng)自信心和主觀能動性，另外,由患者主動參與引發(fā)信號,經(jīng)反饋對大腦皮層也是一種條件性重復(fù)刺激,經(jīng)長期反復(fù)訓(xùn)練能形成相應(yīng)的條件反射,并在大腦皮層相應(yīng)部位形成興奮灶,有助于重組或再塑中樞神經(jīng)功能，并改善吞咽機(jī)制的運動控制，使患者得到進(jìn)食功能的改善，降低對鼻飼的依賴，降低致殘率，有利于患者的身心全面康復(fù)，使患者對生活充滿信心，增強(qiáng)抗病能力，改善患者的生活質(zhì)量，增加生活信心，更好地融入社會。故此項實驗將為腦梗死后情緒障礙的改善提供了措施和經(jīng)驗。

4 參考文獻(xiàn)

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