馬獻(xiàn)昆 李建華 田增民 尹 峰 馬軼杰

(新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)醫(yī)院神經(jīng)外科，新疆 烏魯木齊 830002)

小腦是腦出血的常見部位，約占腦出血的10%，高血壓及動(dòng)脈粥樣硬化是小腦出血的常見原因〔1〕。由于小腦與脊髓、腦干和大腦的關(guān)系密切，當(dāng)小腦出血時(shí)，可導(dǎo)致復(fù)雜的病理表現(xiàn)及意識(shí)障礙，如不及時(shí)控制出血，小腦出血可影響腦脊液循環(huán)，繼而引起顱內(nèi)壓增高，嚴(yán)重者可導(dǎo)致死亡〔2,3〕。因此，及時(shí)清除小腦血腫是救治小腦出血患者的關(guān)鍵。手術(shù)是清除血腫的常用方法，目前主要有微創(chuàng)和開顱手術(shù)兩種。老年小腦出血患者的體質(zhì)較弱，對(duì)手術(shù)耐受較差，因此應(yīng)選擇損傷較小的手術(shù)。無框架立體定向血腫清除是清除腦部血腫的常用術(shù)式，具有操作簡(jiǎn)單、微創(chuàng)等優(yōu)點(diǎn)〔4〕。本研究采用無框架立體定向血腫清除術(shù)治療老年小腦出血，在手術(shù)及預(yù)后上均取到較好的效果。

1 資料與方法

1.1一般資料 病例來源于本院2010年2月至2012年6月收治的55例老年小腦出血患者，男32例，女23例，年齡60～76〔平均(68.4±15.7)〕歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間2～48 h，平均(13.3±3.7)h；血腫量10～45 ml，平均(22.7±6.5)ml；出血部位：小腦半球18例，蚓部37例；根據(jù)腦出血后GCS評(píng)分判斷術(shù)前意識(shí)狀態(tài)：輕型4例，中型46例，重型5例。所有患者均有高血壓史，伴有頭痛、惡心及嘔吐癥狀。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)GCS評(píng)分>5分；(2)均經(jīng)頭顱CT證實(shí)；(3)未合并嚴(yán)重的內(nèi)科疾病；(4)簽署手術(shù)知情同意書。根據(jù)手術(shù)方式將患者分為A組(后顱窩開顱術(shù))和B組(無框架立體定向血腫清除術(shù))，兩組的一般資料均衡可比。A組27例，男16例，女11例，年齡(65.2±16.8)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(12.7±4.2)h；血腫量(21.3±7.2)ml；小腦半球9例，蚓部18例；輕型2例，中型23例，重型2例。B組：28例，男16例，女12例，年齡(70.5±17.3)歲；發(fā)病至手術(shù)時(shí)間(14.1±3.6)h；血腫量(23.2±6.8)ml；小腦半球9例，蚓部19例；輕型2例，中型23例，重型3例。

1.2方法 A組采用CRS-2型無框架立體定向儀清除血腫：患者入院考慮出血時(shí)即可在診斷的患側(cè)顱部貼置4個(gè)標(biāo)志點(diǎn)(MARK點(diǎn))，行CT掃描定位，掃描圖像直接傳入立體定向手術(shù)計(jì)劃系統(tǒng)，選擇血腫體積最大的層面作為靶點(diǎn)定位片，選擇血腫中心偏內(nèi)為靶點(diǎn)進(jìn)行手術(shù)規(guī)劃。患者在塑型枕固定下局麻，機(jī)器人輔助，進(jìn)行鉆孔、置管、抽吸引流術(shù)。根據(jù)血腫量及抽吸阻力確定排出量，多可抽出血腫量的30%～50%。有新鮮出血時(shí)，應(yīng)觀察10～15 min，若無好轉(zhuǎn)，先用生理鹽水反復(fù)沖洗，注入凝血酶500～1 000 U，置引流管。B組采用常規(guī)后顱窩開顱術(shù)〔5〕。兩組均于術(shù)后注射尿激酶，2～3萬U/d，2次/d，密切關(guān)注兩組術(shù)后癥狀及意識(shí)。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo) 分析兩組的手術(shù)時(shí)間，術(shù)后1、3 d的血腫清除率，術(shù)后1、7 d和1個(gè)月的血清生化指標(biāo)，并隨訪術(shù)后2個(gè)月的生存及日常生活能力。根據(jù)公式計(jì)算血腫清除率：血腫清除率=(術(shù)前血腫量-術(shù)后血腫量)/術(shù)前血腫量×100%。血清生化指標(biāo)包括白介素(IL)-6、超敏C-反應(yīng)蛋白(hs-CRP)和神經(jīng)元特異性烯醇化酶(NSE)。分別采用放射免疫法檢測(cè)IL-6和hs-CRP水平，酶聯(lián)免疫吸附法檢測(cè)NSE水平。

1.4療效判定標(biāo)準(zhǔn) 于術(shù)后2個(gè)月隨訪患者的存活情況并評(píng)價(jià)存活者的日常生活能力(ADL)：ADL1，日常生活能力完全恢復(fù)；ADL2，部分恢復(fù)或可獨(dú)立；ADL3，需他人幫助，扶拐可行；ADL4，臥床但意識(shí)清醒；ADL5，植物生存。

1.5統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS16.0軟件，計(jì)數(shù)資料行χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料行t檢驗(yàn)，采用Logistic多因素回歸模型分析影響老年小腦出血手術(shù)療效的因素。

2 結(jié) 果

2.1兩組的手術(shù)時(shí)間比較 A組的手術(shù)時(shí)間為63～96 min，平均(71.5±18.2)min；B組的手術(shù)時(shí)間為33～72 min，平均(50.4±16.4)min；A組的手術(shù)時(shí)間長于B組(P<0.05)。

2.2兩組的血腫清除率比較 A、B兩組術(shù)后1 d的血腫清除率分別為(72.8±15.5)%和(73.1±12.7)%，術(shù)后3 d分別為(92.5±13.9)%和(94.2±11.8)%，兩組的術(shù)后血腫清除率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3兩組術(shù)后血清生化指標(biāo)比較 兩組術(shù)后1 d、1個(gè)月的IL-6、NSE和hs-CRP水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，但B組術(shù)后7 d的三個(gè)指標(biāo)水平均低于A組(P<0.05)。見表1。

表1 兩組術(shù)后血清生化指標(biāo)比較

2.4日常生活能力分析 截止術(shù)后2個(gè)月，A、B組分別有2例和1例死亡，存活率為92.6%和96.4%；B組存活者的日常生活能力優(yōu)于A組，ADL1比例高于A組，ADL3比例低于A組(P<0.05)。見表2。

表2 兩組術(shù)后存活者的日常生活能力分析〔n(%)〕

2.5影響老年小腦出血療效的因素分析 Logistic回歸模型分析影響老年小腦出血手術(shù)療效的因素有年齡、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間、腦積水、環(huán)池受壓和術(shù)式。見表3。

表3 影響老年性小腦出血手術(shù)療效的因素分析

3 討 論

小腦出血一般不易出現(xiàn)神經(jīng)功能缺損(如偏癱)和語言功能障礙，除小腦半球邊緣區(qū)小灶出血外，一般主要表現(xiàn)為步態(tài)不穩(wěn)、共濟(jì)運(yùn)動(dòng)失調(diào)、吞咽困難及眩暈。小腦出血的病因較多，如腫瘤、外傷及感染等〔2〕。小腦出血導(dǎo)致腦組織急劇膨脹可引起腦疝，同時(shí)血腫對(duì)周圍組織的壓迫可引起血管缺血性痙攣、梗阻，進(jìn)一步可發(fā)展成神經(jīng)壞死。阻塞第四腦室是小腦出血的繼發(fā)損害，可引起腦脊液循環(huán)障礙，伴發(fā)顱內(nèi)壓持續(xù)增高，如不及時(shí)治療可導(dǎo)致死亡。因此，及時(shí)清除血腫是挽救小腦出血的重要措施。

對(duì)于出血量較多者，一般建議手術(shù)，而不是保守治療。目前，隨著微創(chuàng)外科理念的發(fā)展，無框架立體定向系統(tǒng)已廣泛用于多種神經(jīng)外科手術(shù)。與傳統(tǒng)輔助定位方法相比，無框架立體定向系統(tǒng)具有較高的精確度，且對(duì)臨床經(jīng)驗(yàn)的要求不高〔6〕。常規(guī)CT定位需要重復(fù)掃描，增加了X線暴露時(shí)間，在一定程度上也增加了風(fēng)險(xiǎn)。無框架立體定向系統(tǒng)可進(jìn)行精確的入路引導(dǎo)及病灶定位，減少對(duì)腦實(shí)質(zhì)組織的損傷，同時(shí)在一定程度上也提高了血腫清除效果〔7〕。因此，采用無框架立體定向血腫清除術(shù)治療老年小腦出血具有一定的可行性。

本研究表明無框架立體定向血腫清除術(shù)可獲得與后顱窩開顱術(shù)相當(dāng)?shù)难[清除效果，主要原因?yàn)闊o框架立體定向系統(tǒng)的引導(dǎo)具有較好的精確性，術(shù)者可動(dòng)態(tài)觀察，保證碎吸針在病灶范圍內(nèi)〔8〕；且無框架立體定向血腫清除術(shù)的手術(shù)時(shí)間較短，可為搶救患者爭(zhēng)取時(shí)間，更符合急診救治的要求〔9〕。血腫可導(dǎo)致嚴(yán)重的炎癥反應(yīng)，因此炎癥指標(biāo)也可用于評(píng)價(jià)手術(shù)效果〔10〕。本研究表明該微創(chuàng)手術(shù)可在術(shù)后早期緩解炎癥反應(yīng)，更利于術(shù)后恢復(fù)。

日常生活能力是評(píng)價(jià)手術(shù)效果的直觀指標(biāo)〔11〕。本研究發(fā)現(xiàn)，無框架立體定向血腫清除術(shù)的術(shù)后生活能力較優(yōu)、預(yù)后較好，考慮主要與其減少手術(shù)創(chuàng)傷及對(duì)周圍組織的損傷有關(guān)〔8〕。

綜上所述，無框架立體定向血腫清除術(shù)治療老年小腦出血的手術(shù)時(shí)間較短，術(shù)后日常生活能力較優(yōu)，且早期血清生化指標(biāo)較好，對(duì)年齡較大、發(fā)病至手術(shù)時(shí)間較長及合并腦積水、環(huán)池受壓者建議選用無框架立體定向血腫清除治療。

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