杭榮華 程萬(wàn)良 吳明飛 鳳林譜

(皖南醫(yī)學(xué)院心理學(xué)教研室，安徽 蕪湖 241002)

研究表明，認(rèn)知功能損害是精神分裂癥的核心癥狀之一，且患者的長(zhǎng)期預(yù)后和社會(huì)功能均主要取決于認(rèn)知受損的程度〔1〕。因此，改善精神分裂癥患者的認(rèn)知功能已成為治療的目標(biāo)之一。老年精神分裂癥的認(rèn)知功能損害缺乏特異性的治療手段，嚴(yán)重影響了患者的社會(huì)功能及生活質(zhì)量，給家庭和社會(huì)帶來(lái)一系列的問(wèn)題。一些研究證實(shí)認(rèn)知訓(xùn)練可改善健康老年人和阿爾茨海默病的認(rèn)知功能〔2，3〕，但認(rèn)知訓(xùn)練是否能有效提高老年精神分裂癥患者的認(rèn)知功能目前尚不明確。本研究通過(guò)探討認(rèn)知訓(xùn)練對(duì)老年精神分裂癥的影響。

1 對(duì)象與方法

1.1研究對(duì)象 為2010年10月至2012年1月在蕪湖市第四人民醫(yī)院精神科住院或定期復(fù)診的門(mén)診患者。入組標(biāo)準(zhǔn):①符合中國(guó)精神障礙分類(lèi)與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版(CCMD-3)中關(guān)于慢性精神分裂癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)；②無(wú)嚴(yán)重軀體及器質(zhì)性疾病以及其他精神障礙或物質(zhì)濫用；③目前使用的抗精神病藥物為非典型抗精神病藥物且研究期間藥量無(wú)明顯變化；④有正常的視力、聽(tīng)力和溝通能力；⑤小學(xué)及以上文化程度，年齡60～75歲；⑥病程≥2年。計(jì)劃收集患者80例，按就診順序隨機(jī)分為兩組,每組40例。研究過(guò)程中因各種原因脫落10例，最終完成研究者70例。其中實(shí)驗(yàn)組34例，男26例，女8例，年齡60～75〔平均年齡(66.15±4.45)〕歲。對(duì)照組36例，男27例，女9例，年齡60～73〔平均(66.75±3.89)〕歲。兩組在年齡、病程和文化程度等方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.2方法 對(duì)所有參與研究工作的人員進(jìn)行有關(guān)收集資料、評(píng)估、認(rèn)知訓(xùn)練方面的培訓(xùn),要求量表評(píng)定和診斷一致性檢驗(yàn)(Kappa 系數(shù))≥0.80。在維持原有藥物治療方案不變的前提下,對(duì)實(shí)驗(yàn)組患者實(shí)施認(rèn)知功能訓(xùn)練。對(duì)照組患者不接受任何干預(yù)，在研究結(jié)束后可根據(jù)患者個(gè)人意愿再進(jìn)行認(rèn)知訓(xùn)練。在認(rèn)知訓(xùn)練前、訓(xùn)練后12、24 w末分別對(duì)實(shí)驗(yàn)組進(jìn)行認(rèn)知評(píng)估，并在同時(shí)期給予對(duì)照組相同項(xiàng)目的認(rèn)知評(píng)估。

認(rèn)知訓(xùn)練由受過(guò)培訓(xùn)的治療師和護(hù)士共同施行。訓(xùn)練時(shí)給患者分組，每組控制在10例之內(nèi)，2次/w，1 h/次。保證每個(gè)人的訓(xùn)練時(shí)間達(dá)到12 w后即停止。認(rèn)知訓(xùn)練方案參考國(guó)內(nèi)學(xué)者〔4〕對(duì)健康老人的認(rèn)知訓(xùn)練方案，結(jié)合精神分裂癥的特殊情況，制定了一套規(guī)范的方案。主要包括：①定向力訓(xùn)練：主要是對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、方位和距離的認(rèn)識(shí)等；②注意力訓(xùn)練：數(shù)字劃消練習(xí)、串珠練習(xí)；③計(jì)算力訓(xùn)練：100以?xún)?nèi)數(shù)字加減訓(xùn)練；④記憶力訓(xùn)練：數(shù)字廣度、故事情節(jié)記憶、人臉名字記憶等；⑤語(yǔ)言訓(xùn)練：講故事、知識(shí)性問(wèn)題回答、定義詞匯、類(lèi)同與領(lǐng)悟等；⑥策略和執(zhí)行功能訓(xùn)練：數(shù)字符號(hào)、木塊圖、圖形匹配、圖畫(huà)排列、物體拼湊等練習(xí)。訓(xùn)練地點(diǎn)為專(zhuān)用的集體心理治療室。

1.3認(rèn)知評(píng)估

1.3.1簡(jiǎn)易精神狀態(tài)量表(MMSE) 采用MMSE評(píng)估總體認(rèn)知水平。MMSE 共19 項(xiàng)，主要對(duì)定向、記憶、語(yǔ)言、計(jì)算和注意等功能進(jìn)行簡(jiǎn)單評(píng)定，總分范圍是0～30分，總分越低，說(shuō)明認(rèn)知功能越差。

1.3.2威斯康星卡片分類(lèi)測(cè)驗(yàn)(WCST) 采用電腦版WCST評(píng)定執(zhí)行功能，記錄完成分類(lèi)數(shù)、持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)、完成第一分類(lèi)所需應(yīng)答數(shù)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)第一分類(lèi))共4個(gè)指標(biāo)。完成分類(lèi)數(shù)越高，持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)以及第一分類(lèi)數(shù)越低，表明執(zhí)行功能越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS16.0軟件進(jìn)行兩樣本t檢驗(yàn)和配對(duì)t檢驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)期內(nèi)脫落者未納入隨訪統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié) 果

實(shí)驗(yàn)組訓(xùn)練12、24 w末，MMSE總分和WCST的完成分類(lèi)數(shù)比訓(xùn)練前提高，持續(xù)性錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)以及第一分類(lèi)數(shù)降低(P<0.05)。對(duì)照組12、24 w末，WCST各因子與基線(xiàn)值差異不明顯，但MMSE總分比基線(xiàn)值均有顯著提高(P<0.05)；實(shí)驗(yàn)組訓(xùn)練后24 w末的MMSE總分及WCST各因子得分優(yōu)于12 w末；對(duì)照組24 w末的MMSE總分高于12 w末，第一分類(lèi)數(shù)低于12 w末。見(jiàn)表1。訓(xùn)練前兩組間MMSE總分及WCST各因子無(wú)顯著差異(P>0.05)；訓(xùn)練12 w后，實(shí)驗(yàn)組MMSE總分和完成分類(lèi)數(shù)高于對(duì)照組，持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)低于對(duì)照組；訓(xùn)練24 w末實(shí)驗(yàn)組MMSE總分、完成分類(lèi)數(shù)高于對(duì)照組，持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)、隨機(jī)錯(cuò)誤數(shù)低于對(duì)照組(P<0.05)。

表1 實(shí)驗(yàn)組和對(duì)照組訓(xùn)練前后MMSE和WCST評(píng)分比較

3 討 論

認(rèn)知訓(xùn)練主要通過(guò)應(yīng)用一系列標(biāo)準(zhǔn)化工作任務(wù)，針對(duì)特定的認(rèn)知功能進(jìn)行指導(dǎo)性訓(xùn)練，以改善受損的認(rèn)知功能，通常是在某個(gè)小群體中通過(guò)一系列的標(biāo)準(zhǔn)化程序進(jìn)行干預(yù)〔5〕。認(rèn)知訓(xùn)練改善認(rèn)知功能的作用可能與以下因素有關(guān)：人的大腦具有可塑性，不僅視覺(jué)、聽(tīng)覺(jué)和軀體感覺(jué)皮層存在可塑性，而且語(yǔ)言、記憶、運(yùn)動(dòng)技能等高級(jí)認(rèn)知領(lǐng)域也同樣存在可塑性〔6〕，老年精神分裂癥患者的大腦同樣存在一定的可塑性。本研究中采用的訓(xùn)練方案可以針對(duì)性改善患者的記憶、注意、抽象思維能力及執(zhí)行功能等，從而全面提高認(rèn)知功能。

執(zhí)行功能障礙是精神分裂癥中最主要的認(rèn)知損害〔7〕，因此執(zhí)行功能是精神分裂癥認(rèn)知干預(yù)的重點(diǎn)。本研究發(fā)現(xiàn)反映執(zhí)行功能的多個(gè)因子在訓(xùn)練后均有所提高，與國(guó)外研究結(jié)果一致〔8〕。有研究表明，老年人的執(zhí)行功能腦區(qū)(主要為前額葉)存在可塑性，通過(guò)訓(xùn)練可以緩解執(zhí)行功能的衰退，部分研究還發(fā)現(xiàn)執(zhí)行功能訓(xùn)練對(duì)其他認(rèn)知能力有一定的遷移效應(yīng)〔9，10〕。

本研究說(shuō)明認(rèn)知訓(xùn)練結(jié)束后，認(rèn)知訓(xùn)練的效應(yīng)可能會(huì)隨著時(shí)間的延長(zhǎng)逐步顯現(xiàn)，與國(guó)外的研究結(jié)果類(lèi)似〔11〕。原因可能為：本研究應(yīng)用的認(rèn)知訓(xùn)練方案中，除了對(duì)特定認(rèn)知如記憶、執(zhí)行功能等進(jìn)行指導(dǎo)訓(xùn)練外，還包含了指導(dǎo)認(rèn)知策略，如空間提取、視覺(jué)表象和記憶優(yōu)化策略等，從而可以發(fā)揮老年精神分裂癥患者的認(rèn)知潛能。對(duì)照組僅僅表現(xiàn)為24 w末的MMSE總分高于12 w末以及第一分類(lèi)數(shù)低于12 w末，而包括WCST的核心指標(biāo)——持續(xù)錯(cuò)誤數(shù)在內(nèi)的其他因子并未表現(xiàn)明顯差異，進(jìn)一步說(shuō)明了雖然非典型抗精神病藥物有一定的改善認(rèn)知的作用〔12〕，但藥物對(duì)執(zhí)行功能的效果有限。

認(rèn)知功能的影響因素中性別、年齡、文化程度等所起的作用最為重要〔13〕。因此,為了保證兩組研究對(duì)象的同質(zhì)性，在研究對(duì)象入組時(shí)，力求兩組在性別、年齡、文化程度及病程方面無(wú)顯著差異。認(rèn)知功能會(huì)隨年齡增長(zhǎng)而下降，而本研究的所有對(duì)象均為60～75歲的低齡老人，從而最大限度減輕此因素的干擾作用。且有學(xué)者認(rèn)為，與年輕人相比，老年人仍有可能通過(guò)訓(xùn)練大幅度提高認(rèn)知成績(jī)，年齡和教育因素對(duì)訓(xùn)練效果影響甚微〔14〕。

綜上所述，認(rèn)知訓(xùn)練能有效改善老年精神分裂癥患者的認(rèn)知功能；認(rèn)知訓(xùn)練可能存在長(zhǎng)期效應(yīng)。在實(shí)際訓(xùn)練過(guò)程中觀察到，老年精神分裂癥患者自知力不完整，部分傾向衰退，訓(xùn)練時(shí)合作欠佳，因此需要專(zhuān)業(yè)人員耐心指導(dǎo)，確保訓(xùn)練方案簡(jiǎn)單易學(xué)，訓(xùn)練材料生動(dòng)趣味。

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