金 立 趙文杰 車立群 張 偉 吳 迪

(齊齊哈爾醫(yī)學院附屬第三醫(yī)院內(nèi)分泌科，黑龍江 齊齊哈爾 161002)

糖尿病視網(wǎng)膜病變(DR)是糖尿病(DM)最常見、最主要的慢性并發(fā)癥之一，DR的患病率、致盲率隨著DM患病率的上升，呈逐年增加趨勢，已經(jīng)成為當前全球致盲的重要原因。我國DM住院患者并發(fā)眼病者占35.7%〔1〕，針對DR及相關(guān)DM黃斑水腫(DME)的有效治療可以減少90%的嚴重視力喪失〔2〕，故早期防治DR尤為重要，但目前尚無有效的DR治療手段。本研究應用高壓氧綜合治療2型DM(T2DM)單純型視網(wǎng)膜病變，分析其臨床療效。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取我院內(nèi)分泌科2011年1月至2013年5月住院的T2DM并DR患者80例，DM診斷依據(jù)世界衛(wèi)生組織(WHO)1999年診斷標準，視網(wǎng)膜病變符合我國眼底病學組1984年制定的《糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標準》Ⅰ～Ⅲ期的分期標準。合并有其他病因?qū)е卵鄣撞∽?、其他眼病或有全身嚴重并發(fā)癥者不作為觀察對象。80例分為兩組，羥苯磺酸鈣治療組(用藥組)39例，共75只眼，男20例，女19例，年齡40～69歲，平均(61.5±7.7)歲，病程3～18年，平均6.8年，眼底病變Ⅰ期23只眼，Ⅱ期36只眼，Ⅲ期16只眼。高壓氧聯(lián)合羥苯磺酸鈣治療組(聯(lián)合組)41例，共78只眼，男21例，女20例，年齡39～70歲，平均(61.2±8.4)歲，病程3～17年，平均6.9年，眼底病變Ⅰ期25只眼，Ⅱ期38只眼，Ⅲ期15只眼。兩組患者性別、年齡、病程、眼底病變程度、HbA1c、SBP、DBP、FPG、2 h PG及血液流變學指標無統(tǒng)計學差別(P>0.05)，具有可比性。見表1。

1.2治療方法 所有患者均給予正規(guī)口服降糖藥物或胰島素控制血糖，給予平穩(wěn)控制血壓、調(diào)節(jié)血脂等綜合治療，在此基礎上，用藥組給予羥苯磺酸鈣0.5，3次/d口服，持續(xù)應用3個月。聯(lián)合組給予羥苯磺酸鈣的同時，加用高壓氧治療：應用醫(yī)用型高壓氧艙，20～25 min內(nèi)空氣加壓至0.25 MPa，待穩(wěn)壓后患者面罩吸氧，吸氧時間30×2 min，中間休息10 min，隨后高壓氧艙在25 min內(nèi)勻速減壓至常壓后患者出艙，1次/d，10 d為1個療程，間隔1 w進行第2個療程，共行3個療程。

1.3觀察指標 患者在治療前及治療3個月后測定糖化血紅蛋白(HbA1c)、空腹血糖(FPG)、餐后2 h血糖(2 h PG)、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)及血液流變學指標，由專業(yè)眼科醫(yī)師行視力檢查、散瞳眼底造相檢查，治療期間所有患者血壓均穩(wěn)定控制。

1.4療效判定 根據(jù)視網(wǎng)膜微血管瘤、出血、滲出減少情況及視力改變情況分為顯效、有效、無效。顯效：視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫、微血管瘤等癥有3項以上減輕，視力較前提高2行以上(包括2行)；有效：視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫、微血管瘤等癥有1項以上減輕，視力較前提高1行以上；無效：視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫、微血管瘤等癥無減輕，視力較前無改善，甚至較前加重。

2 結(jié) 果

2.1治療后兩組各項指標比較 治療后兩組HbA1c、SBP、DBP、FPG、2 h PG及血液流變學指標均較治療前降低(P<0.01)。聯(lián)合組與用藥組比較，SBP、DBP下降差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，HbA1c差異顯著(P<0.05)，F(xiàn)PG、2 h PG及血液流變學指標差異更顯著(P<0.01)。見表1。

2.2治療后兩組視網(wǎng)膜病變療效比較 治療后聯(lián)合組總有效率(88.5%)顯著高于用藥組(64.0%)(P<0.01)。其中顯效55 vs 28例，有效14 vs 20例，無效9 vs 27例。

表1 兩組患者治療前后各項觀察指標比較

3 討 論

DR發(fā)病機制復雜，而DM引發(fā)的高血糖是其始動因素。因糖代謝障礙使得多元醇通路激活、糖基化終末產(chǎn)物增加、甘油二酯-蛋白激酶C激活、氧化應激增強，以及炎癥反應與細胞因子的作用，導致血管內(nèi)皮損傷，血管基底膜增厚〔3〕，微血管管腔狹窄, 微循環(huán)障礙，微血管血流動力學改變，血流分布異常，血管通透性增加，引起視網(wǎng)膜缺血，毛細血管擴張，促使毛細血管微血管瘤的形成〔4,5〕。另外紅細胞變形能力下降,血小板的激活和微栓塞形成引起內(nèi)皮細胞的凋亡〔6〕，加重血管內(nèi)皮損傷。上述因素導致視網(wǎng)膜缺氧。

羥苯磺酸鈣為改善微循環(huán)藥物,可降低DM患者血漿黏稠度，降低血小板的高聚集性，從而防止血栓形成，并提高紅細胞柔韌性〔7〕；可抑制血管活性物質(zhì)對微血管引起的高通透作用，改善基底膜膠原的生物合成；可降低患者血中纖維蛋白原的水平; 可增加內(nèi)皮依賴性動脈舒張作用及增強大血管和微血管內(nèi)皮細胞一氧化氮合成酶活性和一氧化氮對主平滑肌細胞增殖的抑制作用 , 從而改善視網(wǎng)膜微循環(huán)障礙, 使視網(wǎng)膜微血管瘤減少, 滲漏減輕, 從而穩(wěn)定或提高視力〔8～10〕。

高壓氧治療可改善組織內(nèi)脂肪和氨基酸的代謝，增加靶細胞膜上胰島素受體數(shù)量和功能，糾正受體缺陷，增加細胞對胰島素的敏感性，可使血氧及組織中氧含量增高，有氧代謝旺盛，葡萄糖消耗增高，還可增強迷走神經(jīng)張力，使體內(nèi)胰高糖素、生長激素等拮抗胰島素物質(zhì)產(chǎn)生減少，從而降低血糖〔11～13〕。同時高壓氧治療能增加機體組織的氧供，增大毛細血管氧彌散半徑，改善體內(nèi)缺氧狀態(tài)，可降低血小板聚集功能，降低血液黏稠度，可提高超氧化物歧化酶(SOD)、過氧化氫酶(CAT)、谷胱甘肽過氧化物-谷胱甘肽(GSH)的含量，加強自由基清除和抗氧化的能力，增加體內(nèi)活性氧的濃度，降低醛糖還原酶的活性，高壓氧還可激發(fā)吞噬細胞及纖維蛋白溶解酶活性，從而有效改善微循環(huán)，加快眼底出血及滲出物的吸收，糾正視網(wǎng)膜缺氧、淤血狀態(tài)，提高視網(wǎng)膜局部血藥濃度，更好地發(fā)揮藥物療效〔14,15〕。

本研究結(jié)果與國內(nèi)觀察結(jié)果近似〔7，10〕。綜上，高壓氧治療可改善糖代謝，降低血糖、HbA1c；同時可減輕組織缺血、缺氧，改善微循環(huán)，減少視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫、微血管瘤，與改善微循環(huán)的藥物聯(lián)合治療效果更佳，可用于DR的早期防治。

4 參考文獻

1中華醫(yī)學會糖尿病學分會.中國2型糖尿病防治指南(2010年版) 〔J〕.中國糖尿病雜志，2012;20(1)：1-36.

2王佳艷，王 凱，姜燕榮.糖尿病視網(wǎng)膜病變和相關(guān)黃斑水腫的國際臨床分類〔J〕.中國糖尿病雜志，2009；17(10)：791-2.

3Lu TT, Yan LG, Madri JA. Integrin engagement mediates tyrosine dephosphorylation on platelet-endothelial cell adhesion molecule 〔J〕. Proc Natl Acad Sci USA, 1996；93(21): 11808-13.

4Bursell SE, Clermont AC, Kinsley BT,etal. Retinal blood flow changes in patients with insulin-dependent 5:diabetes mellitus and no diabetic retinopathy 〔J〕. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1996;37(5): 886-97.

5Miyamoto K, Ogura Y, Nishiwaki H,etal. Evaluation of retinal microcirculatory alterations in the Goto Kakizaki rat. A spontaneous model of non-insulin dependent diabetes 〔J〕. Invest Ophthalmol Vis Sci, 1996;37(5): 898-905.

6Boeri D, Maiello M, Lorenzi M. Increased prevalence of microthromboses in retinal capillaries of diabetic individuals 〔J〕. Diabetes, 2001;50(6): 1432-9.

7陳 鴻， 王利群.高壓氧佐治糖尿病性單純視網(wǎng)膜病變的療效觀察〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志,2003;25(8)：512.

8閆 輝，趙仲喻.高壓氧聯(lián)合前列地爾治療糖尿病周圍神經(jīng)病變〔J〕.中國醫(yī)藥科學，2011;1(15)：100-2.

9邵 紅，馬 彥，韓 艷，等.sCD163與2型糖尿病背景性視網(wǎng)膜病變的關(guān)系〔J〕.中國老年學雜志，2013;33(8)：1800-1.

10林 碧，陳 君，蔡 沁，等.糖尿病視網(wǎng)膜病變與聽覺損害〔J〕.中國老年學雜志，2011;31(14)：2792-3.

11李 健，余 蘭.糖尿病視網(wǎng)膜病變患者血漿網(wǎng)膜素的變化及其相關(guān)因素〔J〕.中國老年學雜志，2012;32(8)：1594-5.

12鄭涂芳，覃銀燕.高壓氧聯(lián)合卵磷脂絡合碘治療中心性漿液性脈絡膜視網(wǎng)膜病變〔J〕.國際眼科雜志，2013;13(10)：2124-6.

13王紅梅.神經(jīng)妥樂平聯(lián)合高壓氧治療糖尿病性神經(jīng)病變的觀察〔J〕.河北醫(yī)藥，2012;34(24)：3764-5.

14陸 楨.甲鈷胺、硫辛酸和高壓氧治療糖尿病周圍神經(jīng)病變研究進展〔J〕.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2012;50(35)：29-33.

15鄔存鵑，方瑞忠，張金華.高壓氧聯(lián)合α-硫辛酸治療對糖尿病周圍神經(jīng)病變的影響〔J〕.中華物理醫(yī)學與康復雜志，2013;35(7)：561-3.