蔡樺楊 黃 威 劉云濤

(廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120)

膿毒癥指由感染引起的全身炎癥反應(yīng)綜合征(SIRS)，未經(jīng)及時(shí)治療和治療失敗的膿毒癥可能導(dǎo)致多器官功能障礙綜合征(MODS)〔1〕。全球估計(jì)每年有膿毒癥病例1 800萬(wàn)例，其發(fā)病率為3‰，每年以1.5%的速度增加，已經(jīng)成為十大死因之一〔2〕。本研究以益氣活血法(黃芪注射液合血必凈注射液)配合西醫(yī)治療膿毒癥氣虛血瘀證，以隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)設(shè)計(jì)進(jìn)行前瞻性臨床研究，觀察對(duì)氣虛血瘀證證候積分和療效的影響。

1 資料與方法

1.1選擇標(biāo)準(zhǔn) 診斷標(biāo)準(zhǔn)參考2001年國(guó)際膿毒癥聯(lián)席會(huì)議提出的膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)〔3〕。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合膿毒癥診斷標(biāo)準(zhǔn)；②符合氣虛血瘀證，證候標(biāo)準(zhǔn)參考衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002)〔4〕；③排除惡性腫瘤患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①不符合膿毒癥診斷；②確診惡性腫瘤患者；③年齡<18歲。

1.2一般資料 納入病例為2012年4月至2013年2月廣東省中醫(yī)院急診科留觀病房、綜合病區(qū)及急診監(jiān)護(hù)室(EICU)確診的膿毒癥患者42例，符合納入及排除標(biāo)準(zhǔn)。通過(guò)隨機(jī)數(shù)字法隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組各21例，治療組男16例，女5例，年齡50～90〔平均(76.1±10.9)〕歲；對(duì)照組男15例，女6例，年齡24～94〔平均(70.8±16.2)〕歲。兩組性別、年齡比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。

1.3治療方法 所有患者從確診后即開(kāi)始早期目標(biāo)導(dǎo)向治療等，包括液體復(fù)蘇、抗感染、血管活性藥物、強(qiáng)化胰島素治療、臟器支持及對(duì)癥治療(參考2008年嚴(yán)重膿毒癥和膿毒性休克治療指南)。治療組在前者基礎(chǔ)上連續(xù)7 d靜脈滴注血必凈注射液(天津紅日藥業(yè)股份有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z20440033)50 ml加0.9%生理鹽水100 ml 靜滴，1次/d×7 d和黃芪注射液(正大青春寶藥業(yè)有限公司生產(chǎn)，國(guó)藥準(zhǔn)字Z33020179)20 ml加0.9%生理鹽水100 ml 靜滴，1次/d×7 d。

1.4觀察指標(biāo)及時(shí)點(diǎn) 治療前及治療后第7天記錄癥狀、體征變化，并根據(jù)癥狀體征進(jìn)行氣虛證證候和血瘀證證候評(píng)分及臨床療效。

1.5膿毒癥療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照孫傳興《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》(2002年)中膿毒癥療效標(biāo)準(zhǔn)制定。治愈：體溫正常，36.5℃～37.4℃，心率、呼吸平穩(wěn)，呼吸15～20次/min，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，反應(yīng)蛋白(CRP)、血象正常，血生化、血?dú)夥治觥⒛δ艿然菊?。有效：低熱，體溫<38.5，心率、血壓、呼吸基本正常，應(yīng)用藥物可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，CRP、血象正常，血生化、凝血功能等均有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。無(wú)效：高熱不退，生命體征不穩(wěn)定，藥物難以維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂，酸堿平衡失調(diào)，臟器功能進(jìn)行性下降，出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥或死亡。

中醫(yī)氣虛、血瘀證證候積分，參見(jiàn)中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》(2002)中氣虛證和血瘀證的中醫(yī)癥狀分級(jí)量化標(biāo)準(zhǔn)，按無(wú)癥狀、輕、中、重度給予0、2、4、6分賦值。

2 結(jié) 果

2.1兩組治療前后中醫(yī)證候評(píng)分(血瘀證評(píng)分、氣虛證評(píng)分) 血瘀證證候積分兩組治療前后組內(nèi)比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。差值組間比較亦有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，氣虛證證候亦表現(xiàn)出了與血瘀證相同的趨勢(shì)。見(jiàn)表1，表2。

表1 兩組血瘀證證候評(píng)分比較

表2 兩組氣虛證證候評(píng)分比較

2.2兩組臨床總療效比較 治療組臨床總有效率90.5%，對(duì)照組76.2%，其中顯效8例(37.1%)vs 2例(9.5%)，有效11例(52.4%)vs 14例(66.7%)，無(wú)效2例(9.5%)vs 5例(23.8%)，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

膿毒癥治療手段在不斷豐富和規(guī)范，但死亡率仍居高不下，有學(xué)者提出膿毒癥的炎癥反應(yīng)發(fā)展具有“空間多維化”的特點(diǎn)，傳統(tǒng)的針對(duì)某一環(huán)節(jié)、某一靶點(diǎn)的治療及對(duì)癥支持往往難以取得較好療效，治療上應(yīng)考慮“非線(xiàn)性治療”策略〔5〕，即重視整體和個(gè)體化診療。這與中醫(yī)辨證論證的觀點(diǎn)較符合。膿毒癥在中醫(yī)學(xué)中雖無(wú)對(duì)應(yīng)的病名，傷寒論和溫病學(xué)說(shuō)記錄的大量關(guān)于熱證的辨證經(jīng)驗(yàn)和方藥，均與膿毒癥密切相關(guān)。王今達(dá)等〔6〕提出從“毒熱證、瘀血證、急性虛證”等三證認(rèn)識(shí)膿毒癥病機(jī)，為中醫(yī)藥干預(yù)膿毒癥奠定了理論基礎(chǔ)。

本研究發(fā)現(xiàn)氣虛證是膿毒癥發(fā)熱之外的又一常見(jiàn)癥狀，常表現(xiàn)為少氣懶言、神倦乏力、汗出。急性虛證的概念與中醫(yī)傳統(tǒng)理論“久病多虛”之虛證不同，是各種原因?qū)е碌年庩?yáng)、氣血、臟腑功能迅速虛衰的證候，表現(xiàn)為“邪實(shí)未去、正氣已虛”，具有發(fā)病急、病情重等特點(diǎn)〔7〕。臨床上多因熱毒內(nèi)盛，耗氣傷血，使陽(yáng)氣漸微，甚者發(fā)為脫證〔8〕，可見(jiàn)氣虛證可能是病情加重的征兆。氣虛血運(yùn)不暢可引起瘀血證。瘀為實(shí)邪，可阻滯三焦，內(nèi)擾神竅，亦可內(nèi)耗陽(yáng)氣，敗血阻滯、臟腑虛損、陰陽(yáng)逆亂貫穿于發(fā)病的始終〔9〕。故急性虛證和血瘀證?；橐蚬?，虛實(shí)夾雜，影響膿毒癥預(yù)后轉(zhuǎn)歸。

膿毒癥患者具有病情快速轉(zhuǎn)變的風(fēng)險(xiǎn)，方藥治療受到一定的限制。黃芪為補(bǔ)氣藥，其功效為補(bǔ)氣升陽(yáng)、益衛(wèi)固表、利水消腫、托瘡生肌?！墩渲槟摇吩唬骸包S芪甘溫純陽(yáng)，其用有五：補(bǔ)諸虛不足，一也；益元?dú)?，二也；壯脾胃，三也；去肌熱，四也；排膿止痛，活血生血，?nèi)托陰疽，為瘡家圣藥，五也。” 現(xiàn)代研究提示，黃芪注射液通過(guò)抑制腎組織核轉(zhuǎn)錄因子(NF-κB)活性、下調(diào)腫瘤壞死因子(TNF)-α和白細(xì)胞介素(IL)-1β水平，減輕膿毒癥大鼠急性腎損傷〔10〕；黃芪注射液對(duì)膿毒癥患者受損心肌有較強(qiáng)的保護(hù)作用，可提早恢復(fù)受抑制心肌的功能〔11〕。血必凈注射液含有紅花、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等活血之品，具化瘀解毒之功。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)提示，抗生素合用血必凈治療可顯著提高動(dòng)物的存活率，證實(shí)血必凈對(duì)內(nèi)毒素血癥有高效的拮抗效應(yīng)，對(duì)TNF-α等失控性釋放也有高效阻斷作用，可改善膿毒癥動(dòng)物的預(yù)后〔12，13〕。

研究結(jié)果提示黃芪注射液和血必凈注射液可降低膿毒癥氣虛證和血瘀證證候積分，配合西醫(yī)治療可提高臨床療效。黃芪注射液和血必凈注射液聯(lián)用，意為益氣活血，益氣可使氣行以化脈中之瘀，氣旺以資新血生化之源；活血?jiǎng)t瘀除脈通，新血得生，氣機(jī)得暢。黃芪甘溫純陽(yáng)，善補(bǔ)氣升陽(yáng)，氣足則可活血生血；氣為血帥，氣能行血。益氣可使血運(yùn)有力；活血?jiǎng)t使血脈通暢。經(jīng)治療，與對(duì)照組比較，治療組患者氣虛血瘀證改善，臨床療效提高，其機(jī)制可能與黃芪注射液和血必凈注射液均能拮抗炎癥介質(zhì)，阻斷炎癥反應(yīng)有關(guān)〔14〕。

本研究采用黃芪注射液和血必凈注射液干預(yù)膿毒癥氣虛血瘀證患者，發(fā)現(xiàn)可降低膿毒癥氣虛證和血瘀證證候積分，配合西醫(yī)治療有利于提高臨床療效。但仍需要大樣本臨床研究以取得高級(jí)別的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。在作用機(jī)制方面，需要進(jìn)一步通過(guò)炎癥介質(zhì)、生物標(biāo)志物檢測(cè)及動(dòng)物模型進(jìn)一步驗(yàn)證。氣虛血瘀證可能是膿毒癥疾病發(fā)生、發(fā)展的關(guān)鍵因素之一，其與膿毒癥另一常見(jiàn)證候熱毒證的關(guān)系也需要研究探討。

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