賀 英 劉曉娟 路繼成 姬宏宇 焦桂清 李立楠 梁登輝

(河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科,河北 張家口 075000)

伴隨醫(yī)療技術(shù)發(fā)展，對(duì)于子宮肌瘤患者逐漸由以往開腹子宮肌瘤剔除術(shù)(AM)術(shù)式轉(zhuǎn)向?yàn)楦骨荤R子宮肌瘤剔除術(shù)(LM)術(shù)式，在臨床亦收到較好療效。但有報(bào)道〔1〕表明，LM術(shù)式能否成功實(shí)施，不僅和肌瘤類型、位置以及大小、數(shù)目等因素有關(guān)，還與術(shù)者對(duì)于腔鏡術(shù)式的熟練程度以及手術(shù)器械的配置完善與否等綜合因素有關(guān)。同時(shí)，對(duì)于難度相對(duì)較大的術(shù)式，若一味使用LM術(shù)式，則可能會(huì)增大出血機(jī)會(huì)和術(shù)后感染概率，對(duì)患者應(yīng)激狀態(tài)和生活質(zhì)量亦會(huì)產(chǎn)生一定影響。為此，有學(xué)者提出通過(guò)手術(shù)難度評(píng)分系統(tǒng)(DDI)對(duì)LM術(shù)式結(jié)局進(jìn)行預(yù)測(cè)，針對(duì)評(píng)分較高者，則不建議實(shí)施LM術(shù)式〔2〕。然而，對(duì)于手術(shù)成功情況的評(píng)價(jià)，不僅局限于完成手術(shù)與否，還應(yīng)使患者以盡可能小的代價(jià)換取同樣優(yōu)質(zhì)的治療效果。本文對(duì)比我院老年患者實(shí)施AM和LM對(duì)DDI評(píng)分和預(yù)后影響。

1 資料和方法

1.1臨床資料 從2012年3月至2013年3月198例患者需對(duì)子宮肌瘤行剔除術(shù)，年齡58～75〔平均(64.3±2.8)〕歲。初產(chǎn)婦126例，經(jīng)產(chǎn)婦72例。初中文化以下87例，高中或中專75例，本科或大專36例。子宮偏小21例，正常大小109例，偏大68例。單發(fā)肌瘤102例，多發(fā)肌瘤96例。肌瘤處于肌壁間者108例，漿膜下90例。曾實(shí)施盆腔手11例。肌瘤最大直徑為(6.4±2.3)cm。

1.2研究方法 由2名醫(yī)師根據(jù)DDI評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)〔3〕對(duì)患者評(píng)分。依照得分總和，將其分成四組。其中A組(≤5分)、B組(5分<總分≤10分)、C組(10分<總分≤15分)、D組(總分>15分)。在自愿原則及患者的知情同意下，通過(guò)LM或AM手術(shù)對(duì)患者治療。記錄并對(duì)比各組患者的手術(shù)時(shí)間和出血量，及住院時(shí)間、費(fèi)用。記錄并對(duì)比入院時(shí)和術(shù)后3 d血細(xì)胞計(jì)數(shù)以及應(yīng)激反應(yīng)指標(biāo)水平〔即去甲腎上腺素(NE)和腎上腺素(E)，及多巴胺(DA)和皮質(zhì)醇(COS)等〕。并根據(jù)WHO生活質(zhì)量評(píng)定簡(jiǎn)表比較入院時(shí)和術(shù)后3 d、2個(gè)月患者的生活質(zhì)量評(píng)分。

1.3手術(shù)方法 AM術(shù)式為對(duì)子宮肌瘤行常規(guī)剔除術(shù)，LM術(shù)式具體步驟為：硬膜外麻醉之后，取膀胱截石位，以氣腹針穿刺，使CO2氣腹壓力為13 mmHg，分別在臍輪上緣和左、右下腹以及臍左旁行穿刺處理，置放腹腔鏡和手術(shù)器械。注入3～6 U經(jīng)20 ml生理鹽水稀釋后的垂體后葉素于肌瘤、肌壁交界部。在子宮肌瘤最為明顯的突出位置以電凝鉤將肌瘤表面的漿肌層予以縱向切開，并順沿假包膜將子宮肌瘤予以剝離，而后置入旋切器，粉碎肌瘤后自套管中取出。以1～0線間斷性亦或連續(xù)性縫合患者的子宮內(nèi)膜，進(jìn)而對(duì)子宮肌層及漿膜層縫合。對(duì)肌瘤較大者，術(shù)中應(yīng)結(jié)扎患者雙側(cè)的子宮動(dòng)脈從而緩解出血現(xiàn)象。

1.4術(shù)后治療 手術(shù)后給予抗生素治療3～5 d，對(duì)于肌壁間肌瘤患者，另靜滴10 IU縮宮素48 h。

2 結(jié) 果

2.1患者手術(shù)情況對(duì)比 除D組外，A、B、C三組中實(shí)施LM術(shù)式的患者在手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，及住院時(shí)間、費(fèi)用等方面均顯著少于實(shí)施AM組(均P<0.05)。見表1。

2.2患者各時(shí)期血細(xì)胞計(jì)數(shù)和應(yīng)激反應(yīng)情況對(duì)比 四組患者在術(shù)后3 d的白細(xì)胞計(jì)數(shù)水平顯著高于入院時(shí)水平，且應(yīng)激反應(yīng)的NE、E、DA、COS各指標(biāo)水平均增加(均P<0.05)。LM組白細(xì)胞計(jì)數(shù)、NE、E、DA、COS各指標(biāo)水平優(yōu)于同組AM(均P<0.05)。見表2。

2.3患者各時(shí)期生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比 對(duì)患者進(jìn)行不同術(shù)式治療后，其生活質(zhì)量評(píng)分在各時(shí)期組內(nèi)對(duì)比顯著提升(均P<0.05)。但LM和AM對(duì)比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 患者手術(shù)情況及各時(shí)期生活質(zhì)量評(píng)分對(duì)比

表2 患者各時(shí)期血細(xì)胞計(jì)數(shù)和應(yīng)激反應(yīng)情況對(duì)比

3 討 論

子宮肌瘤是老年女性生殖器中較為常見的一種良性腫瘤，此病發(fā)病時(shí)患者多無(wú)癥狀，因此實(shí)際發(fā)病率多于報(bào)道的真實(shí)發(fā)病率〔4〕。近年來(lái)，人民生活水平逐漸上升，患者在診斷為子宮肌瘤疾病時(shí)，往往懇求保留其子宮完整性，而優(yōu)先選擇實(shí)施肌瘤剔除術(shù)。此類術(shù)式可維持患者正常的生理功能，同時(shí)可維持盆底解剖完整性。以往常采用AM術(shù)式實(shí)施肌瘤剔除，但對(duì)機(jī)體損傷較大，伴隨腔鏡技術(shù)的發(fā)展，LM術(shù)式逐漸成為臨床治療子宮肌瘤的趨勢(shì)〔5〕。針對(duì)LM可行性及安全性，在國(guó)內(nèi)外有大多數(shù)學(xué)者實(shí)施較為深入的探索，有部分患者甚至愿意接受術(shù)前的預(yù)處理〔6〕。在以促性腺激素釋放激素(GnRH)-α治療之后，可致肌瘤體積變小，從而降低了手術(shù)難度。另有部分學(xué)者在手術(shù)前實(shí)施子宮動(dòng)脈的栓塞操作，以降低術(shù)中出血，而后實(shí)施LM術(shù)式〔7〕。即便如此，臨床上LM術(shù)式推廣仍存有一定爭(zhēng)議。

造成本研究結(jié)果的原因，主要有以下幾點(diǎn)〔8〕：(1)AM術(shù)式切口較大，腹壁創(chuàng)傷亦較大，在手術(shù)過(guò)程中，容易增加患者出血量，同時(shí)對(duì)盆腔的內(nèi)環(huán)境產(chǎn)生較大干擾，并增加了感染率，減緩了患者胃腸道的功能性恢復(fù)，由此增加了手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間和治療費(fèi)用〔9〕；(2)手術(shù)對(duì)于患者而言，即為一種應(yīng)激源，而LM術(shù)式相對(duì)于AM術(shù)式而言，對(duì)患者的損傷較小，因此白細(xì)胞水平增加程度較低，同時(shí)相對(duì)減小了對(duì)患者機(jī)體的刺激，緩解了交感神經(jīng)的興奮程度，減少了兒茶酚胺等物質(zhì)的釋放，從而導(dǎo)致NE、E、DA、COS等指標(biāo)水平增加幅度更??；(3)LM術(shù)式作為微創(chuàng)手術(shù)，減輕了患者疼痛情況，可能導(dǎo)致的局部粘連亦較少，此外切口處相對(duì)更加美觀，加之恢復(fù)時(shí)間明顯縮短，有效提升了患者近期的生活質(zhì)量評(píng)分。Fukuda等〔10〕報(bào)道表明，以LM術(shù)式治療子宮肌瘤患者，相比于AM術(shù)式，患者在生活質(zhì)量和術(shù)中出血量，以及住院時(shí)間和住院費(fèi)用等方面均顯著高于AM術(shù)式組。這與本文報(bào)道一致。而Davison等〔11〕報(bào)道AM術(shù)式雖為傳統(tǒng)方案，但其止血徹底，并且迅速，臨床適應(yīng)證較為廣泛，操作技術(shù)亦相對(duì)成熟，但缺點(diǎn)是切口較大，手術(shù)后恢復(fù)較慢，雖然作用無(wú)法完全替代，但仍略遜色于LM術(shù)式。

本研究還表明了DDI評(píng)分對(duì)于預(yù)測(cè)LM術(shù)式是否值得實(shí)施有一定價(jià)值。對(duì)于此類術(shù)式，主要是難度相對(duì)較大的手術(shù)，特別是肌壁間肌瘤，由于操作困難，花費(fèi)時(shí)間較多，出血量大，此時(shí)若實(shí)施LM術(shù)式，則可能增大出血機(jī)會(huì)及感染率，亦或中轉(zhuǎn)開腹，并可能影響到患者的生活質(zhì)量〔12〕。因此臨床對(duì)于DDI評(píng)分較大者，應(yīng)權(quán)衡再三后選擇合適手術(shù)。

綜上，DDI評(píng)分情況對(duì)于肌瘤剔除手術(shù)的選擇有一定影響，應(yīng)綜合考慮后方可實(shí)施LM術(shù)式或AM術(shù)式，值得臨床推薦。

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