付娜娜 石正洪

(蘭州大學(xué)第二醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，甘肅 蘭州 730030)

缺血性腦卒中準確的病因分型對指導(dǎo)臨床治療、基礎(chǔ)研究有重要意義。目前國際上公布的病因分型方法已有十余種，主要包括：哈佛腦卒中登記〔1〕、洛桑腦卒中登記(LSR)〔2〕、美國國立神經(jīng)疾病與腦卒中研究院(NINCDS)腦卒中數(shù)據(jù)庫〔3〕、急性腦卒中Org 10172治療試驗(TOAST)分型〔4〕、英國南倫敦改良TOAST分型〔5〕、美國SSS-TOAST分型〔6〕、韓國改良TOAST分型〔7〕、CCS-TOAST分型〔8〕、ASCO分型〔9〕及中國缺血性腦卒中亞型(CISS)〔10〕。以上分型方法各有特點但仍未達到理想腦卒中分型標準。本文歸納并總結(jié)主要病因分型系統(tǒng)的特性和優(yōu)缺點。

1 TOAST分型

Adams等〔4〕提出的經(jīng)典TOAST分型是目前國際上應(yīng)用最廣泛的病因?qū)W分型。該系統(tǒng)將病因分為五類，強調(diào)了輔助檢查對病因診斷的重要性。由于分類方法簡單易懂且在臨床應(yīng)用中有較好一致性〔4，11〕，國內(nèi)外學(xué)者〔12～14〕在此基礎(chǔ)上展開大量研究，證實不同病因與臨床預(yù)后及腦卒中再發(fā)風(fēng)險有關(guān)、不同危險因素與病因類型相關(guān)，為缺血性腦卒中臨床治療、預(yù)后評估等提供了重要參考。

隨著科學(xué)技術(shù)的快速發(fā)展，TOAST分型存在的缺陷不斷凸現(xiàn)：①大動脈粥樣硬化類型診斷標準過于嚴格，血管狹窄未達到50%的患者被排除在外，降低了實際比例。②對動脈粥樣硬化斑塊缺乏認識。③主動脈弓粥樣硬化或血栓形成未歸入大動脈粥樣硬化類型，診斷標準涵蓋的內(nèi)容不夠全面。④小動脈閉塞診斷標準過于寬松，未考慮該亞型不同的病理改變。⑤多病因患者被歸為原因不明類，存在明顯的選擇性偏倚。⑥分型方式僅為單純病因型，未對病因表現(xiàn)型做進一步探討。由于當(dāng)時診斷技術(shù)手段有限，以上不足不可避免。隨著現(xiàn)代診療技術(shù)的發(fā)展，該分型將逐步被更理想的分類方法取代。

2 CCS-TOAST分型

為提高診斷一致性、降低主觀偏倚，Ay等〔8〕發(fā)表網(wǎng)絡(luò)版CCS-TOAST分型系統(tǒng)(表1)。該分類方法較經(jīng)典TOAST有以下改良：①每一亞型根據(jù)證據(jù)強度分為“肯定”、“很可能”、“可能”三級。②動脈粥樣硬化型腦卒中不再強調(diào)梗死部位及病灶大小，增加急性分水嶺梗死及狹窄<50%但有血栓或易損斑塊的定義。③小動脈閉塞梗死灶直徑由<15 mm增加到<20 mm。④明確提出小動脈閉塞型腦卒中其載體動脈無其他病理改變。⑤不再強調(diào)皮層損害，但仍保留腔梗癥狀。⑥將主動脈弓粥樣硬化與心源性腦卒中合并。⑦對原因不明腦卒中進行具體分類，包括無確定病因及難分類病因，后者又分為隱源性腦卒中、其他隱源性腦卒中及未完善相關(guān)檢查三種。

通過以上改良，CCS-TOAST分型中原因不明亞型比例顯著降低，信度的可靠性明顯升高。但由于分型理論較復(fù)雜、對輔助檢查的要求較高、網(wǎng)絡(luò)分型操作未普及，因此該分類方法在臨床應(yīng)用中未廣泛推行。

3 ASCO分型

Amarenco等〔9〕提出一個全新的分類方法，即ASCO分型(表1)。該系統(tǒng)將病因分為4型：A代表動脈粥樣硬化性，S代表小血管性，C代表心源性，O代表其他病因。每種病因分為5級，1級代表與腦卒中相關(guān)的確定病因，2級代表可能與腦卒中相關(guān)的病因，3級代表疾病存在但不是直接原因，0代表該病因不存在，9代表未完善相關(guān)檢查而不能分級。每個等級的證據(jù)強度又分為3個水平：水平A為由金標準輔助檢查或國際公認的診斷標準所獲得的直接證據(jù)；水平B為間接證據(jù)，或者特異性和敏感性稍差的診斷證據(jù)；水平C為缺乏特異性的診斷證據(jù)。分型時，每種病因根據(jù)診斷證據(jù)級別進行分級，最終每位患者得到一個獨立A-S-C-O表現(xiàn)型。

該分型充分考慮多病因交叉存在的情況，保留更多有效信息，顯著降低原因不明比例，更適用于指導(dǎo)二級預(yù)防、臨床試驗及基因研究。盡管ASCO分型已有較大改進，但仍有不足：①理論較復(fù)雜，診斷標準不易掌握。②對檢查的完整性要求較高，患者經(jīng)濟負擔(dān)較重。③動脈粥樣硬化性腦卒中診斷標準較嚴格，要求顱內(nèi)、外動脈狹窄≥70%，而狹窄程度>50%但不足70%且血管內(nèi)無血栓(斑塊)形成的患者被排除在外。④對小血管性腦卒中的限制過多，不僅要求病灶直徑<15 mm且要符合其他標準。⑤有625種表現(xiàn)型，整體信度分析較難實現(xiàn)，研究者間及研究者內(nèi)部診斷一致性可能降低。該分型系統(tǒng)信度的可靠性尚需大型多中心臨床研究進行驗證。

4 CISS分型

Gao等〔10〕提出中國缺血性腦卒中亞型CISS分型(表1)。該系統(tǒng)將病因分為5類：大動脈粥樣硬化、心源性、穿支動脈疾病、其他病因、病因不確定。與以往分型相比較，CISS有以下特點：①診斷標準更科學(xué)、準確。②既有病因診斷，又有發(fā)病機制診斷。③將主動脈弓粥樣硬化歸入大動脈粥樣硬化類型，分類更合理、全面。④對大動脈粥樣硬化所致缺血性腦卒中的病理生理機制進行具體分類。⑤提出“穿支動脈疾病”這一新概念，避免與小血管疾病及腔隙性梗死相混淆。

CISS分型建立在現(xiàn)代影像學(xué)技術(shù)基礎(chǔ)上，對輔助檢查的要求較高，使得該方法的應(yīng)用受到一定限制。如基層醫(yī)院設(shè)備缺乏或滯后、部分患者由于身體或經(jīng)濟等原因無法接受全面檢查、非專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對腦卒中病理生理機制認識缺乏等，這些客觀因素將顯著影響分型結(jié)果。以上問題解決后該分型方法可能得以廣泛應(yīng)用。臨床醫(yī)師深入學(xué)習(xí)CISS分型系統(tǒng)、掌握先進的理論知識，對臨床個體化治療有重要意義。

5 結(jié) 語

從經(jīng)典TOAST、CCS-TOAST、ASCO到CISS分型(表1)，展現(xiàn)了病因分型的演變趨勢：弱化臨床表現(xiàn)、強調(diào)輔助檢查的重要性；更新對動脈粥樣硬化及梗死灶的認識；逐漸淡化腔梗的診斷；從只關(guān)心血管狹窄程度發(fā)展到同時重視易損斑塊；從單純病因研究發(fā)展到病因病機共同探討。缺血性腦卒中病因分型標準模式應(yīng)是國際通用、簡單易懂、信度較高、診斷證據(jù)合理準確、原因不明比例較少、以循證醫(yī)學(xué)和病理生理學(xué)為基礎(chǔ)、可隨時補充更新、適用于指導(dǎo)臨床治療、二級預(yù)防及基礎(chǔ)研究的應(yīng)用系統(tǒng)。

表1 缺血性腦卒中病因分型的特點

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