王云清 閆長明 王 斌 李 華 王建強

(徐州醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院骨科，江蘇 徐州 221006)

部分腰椎管狹窄癥老年，患者病程長、癥狀重、受累節(jié)段多，常伴有骨質(zhì)疏松及各種內(nèi)科疾病，治療面臨諸多困難。

1 資料與方法

1.1一般資料 2005年6月至2010年6月老年性多節(jié)段腰椎管狹窄癥患者67例，男41例，女26例，年齡60～79(平均67.7)歲?；疾r間2～11年，平均3年2個月。狹窄節(jié)段2處40例，3處21例，4處6例?；颊咧饕Y狀有長期下腰部疼痛，伴有一側(cè)或雙側(cè)下肢放射性痛，有典型的神經(jīng)性間歇性跛行，多數(shù)患者有相應(yīng)的神經(jīng)支配區(qū)感覺減退、肌萎縮及肌力減弱。5例患者合并馬尾綜合征，出現(xiàn)為肛門、膀胱括約肌受累，伴有尿無力或失禁。術(shù)前51例患者合并其一種或二種以上常見老年疾病，其中合并高血壓31例，糖尿病23例，前列腺增生12例，冠心病心肌缺血11例，慢性支氣管炎5例，腦梗死4例。

1.2影像學檢查 術(shù)前腰椎正、側(cè)位及過伸、過屈位X線片檢查提示均有不同程度的骨質(zhì)增生，部分節(jié)段存在椎間不穩(wěn)；CT、MRI 檢查證實有多節(jié)段腰椎管狹窄，病變部位：L4、5+L5S131例，L3、4+L4、59例；L3、4+L4、5+L5S117例，L2、3+L3、4+L4、54例；L2、3+L3、4+L4、5+L5S14例，L1、2+L2、3+L3、4+L4、52例。9例合并腰椎退行性側(cè)凸及不穩(wěn)；所累及的病變范圍有不同程度的椎板增厚，黃韌帶肥厚，小關(guān)節(jié)突肥大內(nèi)聚，單側(cè)或雙側(cè)的側(cè)隱窩狹窄，椎管及硬脊膜呈三角狀或“T”形，部分病變間隙椎間盤退變，向椎管內(nèi)突出。

1.3手術(shù)方法 全麻俯臥位后正中入路手術(shù)，對需要治療節(jié)段的椎體首先置入椎弓根釘，切除椎板及肥厚的黃韌帶及增生的下關(guān)節(jié)突和部分上關(guān)節(jié)突，廣泛椎管減壓，同時擴大側(cè)隱窩并徹底松解神經(jīng)根，進行后外側(cè)植骨融合。合并椎間盤突出者需徹底去除椎間盤組織，并刮除椎體的軟骨終板，椎間隙植入填充自體松質(zhì)骨；椎間隙狹窄明顯或不穩(wěn)則加用椎間鈦質(zhì)融合器，如有脊柱側(cè)凸融合器置放在凹側(cè)。安裝預彎生理彎曲的鈦棒，如需矯正側(cè)凸通過旋棒，結(jié)合壓縮、撐開完成。術(shù)后常規(guī)放置引流管，臥床3～6 w，下地前3個月以硬腰圍保護。

1.4隨訪方法 隨訪1.5～5年，(平均2.7)年。術(shù)后1 w常規(guī)腰椎正側(cè)位檢查，并于術(shù)后0.5年和1.5年各隨訪1次，進行腰椎正側(cè)位、過伸過屈動力位X線檢查，必要時進行CT、MRI檢查。

1.5療效評定方法 疼痛程度用視覺模擬評分法(VAS)評估，并在隨訪期間對每個病人應(yīng)用腰椎功能障礙指數(shù)(ODI)和日本骨科協(xié)會評估治療分數(shù)(JOA)進行腰痛評價，分別評定術(shù)前1 d及術(shù)后0.5年和1.5年VAS、ODI和JOA分值。

1.6統(tǒng)計學處理 使用SPSS16.0統(tǒng)計軟件進行配對t檢驗。

2 結(jié) 果

患者均順利完成手術(shù)，圍術(shù)期無死亡病例，術(shù)后腰和下肢痛癥狀及大小便功能明顯改善。手術(shù)時間2.5～5.5 h，術(shù)中出血450～3 500 ml，并發(fā)硬脊膜撕裂3例術(shù)中修復，神經(jīng)根牽拉損傷2例，術(shù)后半年功能基本恢復。術(shù)后出現(xiàn)下肢深靜脈栓塞3例、腦梗死和心肌梗死各1例、切口滲液延遲愈合5例，經(jīng)治療均痊愈。隨訪期間2例患者因其他疾病死亡。9例患者術(shù)后腰痛減輕后又加重，其中椎弓根斷釘至手術(shù)節(jié)段一處未融合1例，再手術(shù)植骨痊愈；術(shù)區(qū)瘢痕增生壓迫脊髓神經(jīng)1例，對癥處理減輕；融合器脊椎后移位1例和椎弓根釘部分退出2例，給予手術(shù)取出；相鄰椎體骨折3例，其中2例椎體壓縮1/3經(jīng)椎體后凸成形術(shù)(PKP)治療痊愈，1例椎體壓縮2/3并發(fā)不全截癱而再次手術(shù)，3個月后脊髓功能大部分恢復；切口遲發(fā)性感染1例，經(jīng)擴創(chuàng)3次并內(nèi)固定物取出后痊愈。此外，椎弓根釘出現(xiàn)明顯松動6例，擇期手術(shù)取出內(nèi)固定物。手術(shù)前VAS、ODI、JOA分值與術(shù)后0.5和1.5年差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，術(shù)后0.5年和1.5年差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 術(shù)前VAS、ODI、JOA及術(shù)后隨訪結(jié)果比較

3 討 論

老年性多節(jié)段腰椎管狹窄癥的患者大多需要外科手術(shù)治療，由于手術(shù)減壓范圍廣、關(guān)節(jié)突切除多而對脊椎的穩(wěn)定性破壞明顯，故手術(shù)時需給予長節(jié)段融合固定〔1，2〕。近年來有研究認為該手術(shù)方式對多個脊柱后柱正常力線結(jié)構(gòu)破壞，術(shù)后出現(xiàn)醫(yī)源性腰椎不穩(wěn)和再狹窄而影響遠期療效〔3〕。因此，應(yīng)針對不同患者采用個體化有限減壓，力爭用最小的創(chuàng)傷達到有效的神經(jīng)減壓〔4〕。老年性多節(jié)段腰椎管狹窄癥手術(shù)方式的選擇目前雖有爭議，但因病情復雜，情況各異，微創(chuàng)手術(shù)也難適用于全部病人。據(jù)現(xiàn)有治療報告表明，后路椎管減壓、植骨融合固定手術(shù)對疼痛的緩解、脊椎和下肢功能改善比較滿意〔5，6〕，以傳統(tǒng)的開放性手術(shù)方式為基礎(chǔ)，結(jié)合術(shù)中病變具體情況采用個體化減壓，能微創(chuàng)達到有效神經(jīng)減壓的就應(yīng)避免廣泛的全椎板切除，術(shù)中盡力保護脊椎的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)，盡可能減少固定融合節(jié)段，應(yīng)是目前治療老年性多節(jié)段腰椎管狹窄癥較為可靠的術(shù)式選擇。

手術(shù)治療中面臨的問題：①由于病人術(shù)前常常合并其他老年性疾病，有報告達85%〔7〕，圍術(shù)期醫(yī)療措施相對復雜困難，需多學科協(xié)作；此外，術(shù)后出現(xiàn)原發(fā)疾病加重或并發(fā)其他疾病的可能性也相對較高，增加了醫(yī)療風險性，一旦出現(xiàn)會增加治療的困難性和費用。②由于是多節(jié)段減壓固定融合，手術(shù)操作復雜和困難，要充分的神經(jīng)減壓就要切除一切增生壓迫脊髓神經(jīng)的組織和糾正脊柱畸形，隨著治療節(jié)段的增加手術(shù)時間長也相應(yīng)延長，術(shù)中出血量也會明顯增加〔8〕，再加上老年病人血管硬化、血壓高、肥胖病人俯臥時腹部受壓等原因均會導致手術(shù)時出血增多，手術(shù)風險明顯增高。因術(shù)中切除的組織廣泛而出現(xiàn)意外損傷的可能性增加。③長節(jié)段融合固定后，因鄰近椎間盤應(yīng)力分布改變等原因，導致相鄰節(jié)段椎體退變加速〔9，10〕，融合固定的節(jié)段越多對預后的影響越加明顯〔11〕。多節(jié)段融合后長期隨訪顯示總并發(fā)癥發(fā)生率為13%〔12〕。椎弓根釘松動退出與置釘技術(shù)、應(yīng)力集中和骨質(zhì)疏松均有關(guān)聯(lián)，長節(jié)段固定后相鄰椎體退變加速，如患者再并有較重的骨質(zhì)疏松，則極易導致相鄰椎體出現(xiàn)骨折，引發(fā)不良后果。

臨床中，可采取以下策略：①多學科協(xié)作加強圍術(shù)期醫(yī)療工作，確保手術(shù)的安全，并詳細、耐心、多次、多人的術(shù)前溝通，讓患者和家人明白手術(shù)存在的風險，增加理解，減少糾紛。②術(shù)前仔細體格檢查并認真研究分析影像學資料，確定致病責任節(jié)段及嚴重程度，術(shù)中在確保有效神經(jīng)減壓的前提下，盡可能少切除組織，縮短手術(shù)時間。③在不影響治療效果的前提下盡可能減少融合節(jié)段，無需放置椎間融合器的應(yīng)避免使用，植骨材料盡可能使用術(shù)中切除的自身骨質(zhì)，減少因使用同種異體骨而出現(xiàn)排異影響切口愈合。④椎弓根釘置入要確保位置準確、一次完成，骨質(zhì)疏松嚴重的患者可釘?shù)乐补腔蚬嘧⒐撬?。⑤加強骨質(zhì)疏松的綜合治療，降低出現(xiàn)椎體骨折的風險。

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